肝硬化患者由于胃肠道瘀血、胆汁酸和胃酸的相对缺乏、肠道运动障碍等因素,可导致肠腔需氧菌增多,结肠的细菌移行至空肠和十二指肠,引起小肠细菌过度生长。以空肠或十二指肠液细菌培养,菌落数成人>105/ml,小儿>104/ml为标准。继而引起小肠吸收功能障碍,营养不良,增加内源性感染即菌群从肠道粘膜侵入机体局部组织或附近体液,由此进入血液和身体其他部位和内毒素血症的机会。内源性感染和内毒素血症又进一步加重肝损害。作者对近年来有关肝硬化合并SIBO的研究作一综述。
1、肝硬化合并SIBO的微生态变化
人类肠道的微生物大部为类杆菌属中的厌氧菌、大肠埃希菌及肠球菌,乳酸杆菌及类白喉杆菌也很常见。从小肠到结肠,随着肠道的下行细菌总数也增加。肠道原籍菌群特别是厌氧菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等具有定植性和繁殖性,起生物屏障作用,可阻止外籍菌群在肠道内的定植和繁殖。肝硬化患者结肠细菌可上移至小肠。环境中的金葡菌、白色念珠菌等可定植到小肠,医院环境的一些条件致病菌如铜绿假单胞菌、产超广谱酶ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,及耐药性葡萄球菌等也可定植到肠道粘膜。
Guarner等观察发生自发性腹膜炎的肝硬化实验鼠中,其盲肠段细菌过度生长,特别是需氧菌。Zhang观察用CCl4诱导的肝硬化大鼠模型与正常大鼠,前者SIBO的发生率高,正常大鼠无SIBO。王锦辉、刘伟分别用葡萄糖-氢、乳果糖-氢呼气实验得出肝硬化伴SIBO的发生率为氨胆酸口服,测呼出的CO总放射量检测出肝硬化患者存在SIBO,为25.9%,与空肠液细菌培养的结果一致,大多数细菌为G-细菌,有分解胆汁酸的能力。梁后杰等观察到肝硬化患者细菌潜生体cgc和群集率显著高于正常人,肝硬化患者的cgc具有传代生长、活动能力强和抗生素耐受力强的特点。肝功能越差,细菌cgc形成率越高。
2、肝硬化发生SIBO的机制
2.1胆汁酸缺乏 肝脏分泌的结合型胆汁酸在小肠部位对由口腔、胃、回肠、盲肠来源的外籍菌有抑制作用,游离型胆汁酸在肠道内通过调节pH值而调节肠道菌群平衡,间接影响小肠菌群。肝硬化患者由于胆汁酸排泄障碍、肠道内胆汁酸被动吸收增加,加上过多繁殖的细菌分解了结合型胆汁酸,加剧肠道内结合型胆汁酸的缺乏,引起肠道内细菌繁殖的恶性循环。
2.2肠道运动障碍 Perez-Paramo[10]观察到肝硬化伴腹水大鼠,其SIBO的发生与肠道传输功能障碍有关,心得安治疗能降低门脉压,改善肝硬化实验鼠的肠道运动功能,降低SIBO和细菌移位bacterialtranslocationBT发生率。Sadik研究了门脉高压患者的胃、小肠、结肠传输时间,发现男性患者的胃排空时间、小肠传输时间比正常人明显延长,合并SIBO的门脉高压患者小肠传输时间比无SIBO患者明显延长,结肠传输时间在健康人群和患者之间无差别。
人体肠道的蠕动是小肠非免疫清除细菌的重要机制。肝硬化合并门脉高压性肠病时,肠道黏膜的充血、水肿影响小肠周期性活动,口-盲传输时间延长。胃肠道激素紊乱如血管活性肠肽水平增高影响胃排空,胰高血糖素升高可能影响小肠动力,小肠内容物的滞留导致细菌过度繁殖。移行运动复合波的改变影响胆汁的分泌,胆汁酸的减少进一步加剧细菌繁殖。
2.3机体的应激反应 动物实验已证实肝损害能引起小肠菌群紊乱。Freestone等研究发现,在儿茶酚胺存在情况下,人体小肠中的一些非致病大肠埃希杆菌分离群的生长明显增加,儿茶酚胺不仅是神经递质,而且也能直接刺激大量致病菌的生长。肝炎重度活动时炎症因子对肠黏膜引起损伤,肝硬化并发出血甚至休克可引起肠黏膜缺血和再灌注损伤,均引起原籍菌损害。Li观察到慢性重度肝炎与轻度肝炎和正常人群相比,前者肠道双歧杆菌数量明显减少,肠杆菌、肠球菌、酵母菌数量增加,肠道定植抗力下降。
2.4胃酸缺乏、抗生素的应用 Shindo等观察到肝硬化并SIBO的发生与胃液高pH值有相关性。Bauer观察到肝硬化SIBO患者与同时接受抑酸剂治疗有很大关系。门脉高压性胃病导致胃酸缺乏、高胃泌素血症、胃功能障碍,减弱杀菌作用。抗生素的滥用是肠道菌群紊乱最常见的原因,会导致大肠埃希菌的优势繁殖,肠道去污疗法必须检测肠道菌群的变化和使用乳酸杆菌。
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