传染

一 . 感染的途径和方式

1. 感染的途径

    来源于宿主体外的感染称为外源性感染 , 主要来自于病人 , 健康带菌 ( 毒 ) 者和带菌 ( 毒 ) 动 , 植物 . 而当滥用抗生素导致菌群失调或某些因素导致机体免疫功能下降时 , 宿主体内的正常菌群可引起感染 , 称内源性感染 . 病原体一般通过以下几种方式感染 :

(1) 呼吸道感染

    很多病原体可以通过病人或带菌者的唾液 , 痰液及带有病原体的尘埃传播 , 如结核杆菌 , 白喉杆菌 , 呼吸道病毒 , 肺炎衣原体等 .

(2) 消化道感染

    患者排泄物污染的饮食也是病原体传播的主要方式之一 ,, 污染的水源、家具及苍蝇、蟑螂等昆虫是主要传播媒介，如伤寒杆菌、痢疾志贺菌等肠道致病菌和肝炎病毒等。

（ 3 ）创伤感染

    某些病原体如致病性葡萄球菌、链球菌、破伤风梭菌、螺旋体及病毒可通过损伤的皮肤黏膜进入人体内引起感染。一些病原体可以通过吸血昆虫作为传播媒介，如鼠蚤传播鼠疫、疟蚊传播疟疾、库蚊传播乙脑病毒，这也是创伤感染的一种方式。

（ 4 ）接触感染

    某些病原体如布鲁氏菌可以侵入完整的皮肤；淋球菌、沙眼衣原体可侵入正常黏膜；它们以及麻风杆菌、人类免疫缺陷病毒等，可通过人—人或人—动物的密切接触或通过物具污染物传播。

（ 5 ）垂直传播

    病原体的亲代通过胎盘或产道直接传播给子代的方式称为垂直传播，主要见于病毒，如疱疹病毒、已肝病毒、人类免疫缺陷病毒等，其它微生物很少见。

    有些病原体具有多种感染方式。

2 ．感染的部位及方式

    不同的病原体侵入机体的途径不同。绝大多书数病原体不能穿过完整的皮肤，而是通过机体的自然开口、皮肤表面的创伤裂口，或通过导管、静脉注入或外科切口等医源性的途径进入机体内部。极少数（如血吸虫、钩虫）能穿过皮肤；有的（日骨髓灰质炎病毒、麻疹病毒）能穿过黏膜，然后通过血液循环达到特定组织部位、造成病变；有的（如白喉杆菌）能附着在黏膜上生长繁殖形成病灶，产生毒素，引起各种症状。

二、传染与传染病

    传染 (infection) 指病原微生物侵入机体后，克服机体的防御机能，在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理过程。病原微生物 (pathogenic microorganism) 是指能够引起人体或动物体发生传染病的微生物，它包括的范围很广，有细菌、放线菌、立克次氏体、病毒和支原体、衣原体、螺旋体及真菌等。也有些病原微生物如某些细菌，在一般情况下不致病但在某些条件改变的特殊情况下可以致病，称为条件致病菌 (opportunistic bacteria) 。病原微生物侵入机体后，由于受其本身因素如侵人数量、途径及致病性 (pathogenicity) 和机体的抵抗力即免疫力 (immunity) 的影响，若表现为临床症状称为传染病 (infectious disease) ，若不表现为临床症状则称为隐性传染 (inapparent infection) （如果宿主的免疫力很强，而病原菌的毒力相对较弱，数量又较少，传染后只引起宿主的轻微损害，且很快就将病原体彻底消灭，因而基本上不出现临床症状的）或带菌状态 (carrier state) （如果病原菌与宿主双方都有一定的优势，但病原体仅被限制在某一局部且无法大量繁殖，两者长期处于相持的状态）。由于病原微生物和机体都具生命力，当病原微生物侵入机体后，双方作用的结果决定了传染病的发生与否。同时传染病的发生与环境有密切关系。

三 . 微生物的致病性

1 ．细菌的致病性

    细菌的致病性是对特定宿主而言，能使宿主致病的是致病菌，反之为非致病菌，但二者并无决然界限。有些细菌在一般情况下不致病，但在某些条件下改变的特殊情况下亦可致病，称为条件致病菌（ opportunistic pathogen ）或机会致病菌。病原菌致病力的强弱成为毒力，其侵袭力和病毒是构成毒力的基础。
（ 1 ）力（ invasiveness ）
    病原菌突破宿主防线，并能于宿主体内定居、繁殖、扩散的能力，称为侵袭力。细菌通过具有粘附能力的结构革兰氏阴性菌的菌毛黏附于宿主的呼吸道、消化道及秘尿生殖道黏膜上皮细胞的相应受体，与局部繁殖，积聚毒力及继续侵入机体内部，细菌的荚膜及微荚膜具有抗吞噬和液体杀菌物质的能力，有利于病原菌于体内存活。细菌产生的侵袭性酶亦有助于病原菌的感染过程。如致病性葡萄球菌产生的血浆凝固酶有抗吞噬作用；链球菌产生的透明质酸酶、链激酶、链道酶等都可协助细菌扩散。

（ 2 ）毒素（ toxin ）

    按其来源、性质和作用的不同，细菌毒素可分为外毒素和内毒素。

    细菌在生长过程中合成并分泌到胞外的毒素称外毒素，如破伤风痉挛毒素等；也有存于胞内当细菌溶解后才释放的如痢疾志贺菌的肠毒素。外毒素通常为蛋白质，可选择作用于各自特定的组织器官，其毒性作用强。

2. 病毒的致病性

    病毒必须在活细胞中才能生长生殖，寄生性极为严格，因而其致病机制、感染类型和免疫病理等方面均有其特点。病毒感染是基因水平的感染。病毒在宿主细胞内增殖，影响宿主细胞的核酸及蛋白质代谢，其后果可分三型：
（1）杀细胞感染（ cytocidal infection ）
    病毒在宿主细胞中复制成熟后，短时间内一次大量释放，细胞裂解死亡，释放出的病毒侵入其他细胞，开始又一个感染周期。当细胞死亡达到一定数量而造成组织损伤，或病毒产物积累到一定程度时，机体出现症状即显性感染。 一般无包膜病毒如脊髓灰质炎病毒、鼻病毒、腺病毒等皆属此种类型。
（2）稳定状态感染（ steay state infection ）
    相对毒性较底的病毒在相对易感性较底的细胞中可形成稳定状态感染，在相当长的一短时间内细胞和病毒并存，同时增殖，病毒可以传给子代细胞，或通过直接接触感染邻近细胞。此种类型包括若干有包膜病毒以及甲肝病毒等无包膜病毒。此类病毒虽不会使细胞溶解死亡，但常在增殖过程中引起宿主细胞膜组分改变而诱发自身免疫反应，造成对宿主的免疫损伤。

（ 3 ）整合感染（ integrated infection ）
    病毒基因组整合于宿主细胞染色体，或以质粒的形式存在与细胞质内。通常病毒并不增殖， 但可用核酸探针检出病毒核酸的存在。此种类型的典型代表为 EB 病毒、人类多瘤病毒（ BKV-JCV ）和人类逆转录病毒（ HTLV-1 ）。病毒长期潜伏，往往引起人类恶性肿瘤 的原因之一。

3. 立克次氏体的致病性
    感染人类的立克次氏体主要通过节肢动物叮咬或粪便传播。已知立克次氏体的致病物质有内毒素和磷脂酶 A 等。立克次氏体通过特异受体进入宿主细胞，已不同方式在细胞内增殖并内释放。如人类流行性斑疹伤寒的病原体普氏立克次氏体在吞噬体内通过磷脂酶 A 溶解吞噬膜的甘油磷脂而进入胞质，大量增殖后导致细胞破裂。释放的立克次氏体通过血流在全身各器官的小管内的细胞质增殖，能直接破坏起所寄生的血管内皮细胞引起血管炎症，起毒性产物亦可进入血循环而引起全身症状。立克次氏体的内毒素与细菌内的内毒素的结构与作用相同。

4. 真菌的致病性
    不同真菌可通过不同方式致病，大体有以下几种：

（ 1 ）致病性真菌感染

    一些外源性真菌可引起皮肤、皮下和全身性疾病。如皮肤癣菌有嗜角蛋白特性，在皮肤局部大量增殖后，通过机械刺激和代谢产物的作用引起局部的炎症和病变，如手足癣、甲癣、头癣等。

（ 2 ）条件致病性真菌感染

    主要由一些内源性真菌，在机体免疫力降低，如长期应用抗生素、放射治疗等情况下引起。如白色念珠菌是存在于人体表及腔道中的正常菌群，等人体免疫力低下时可入侵人体许多部位，包括发生于皮肤黏膜的鹅口疮、口角糜烂，发生于内部器官的肺炎、食道炎、膀胱炎，发生于中枢神经系统的脑膜炎等。

（ 3 ）真菌变态反应性疾病

    有些真菌本身并不致病，但对某些具过敏倾向的个体可引起变态反应性疾病，如曲霉、青霉、镰刀菌等可以引起寻麻疹、哮喘、变应性鼻炎。

（ 4 ）真菌性中毒

    有些真菌在粮食上生长，人及动物食后可因真菌本身或真菌产生的毒素而中毒。如黄曲霉的黄曲霉素，杂色霉的杂色霉素可引起肝损坏；橘青霉的橘青霉素可引起肾小球的损害；主要由节菱孢菌引起的霉甘蔗中毒作用于脑，引起抽搐、昏迷直至死亡。真菌中毒与一般细菌病毒感染不同，有地区性与季节性，但没传染性，不引起流行。

5 ．寄生虫的致病性

    大多数寄生虫的构造和成分都很复杂。特别是寄生虫有复杂的生活周期，随着循环迂回迁移，其结构和表面成分均不断变化，或获得宿主成分作为外衣使宿主难以识别，或将表面分子释放作为“诱饵”，吸引机体的免疫系统将其作为攻击靶，而自身逃避了棉衣防御。

    寄生虫可分为原虫和蠕虫。原虫是单细胞生物，多数于胞内寄生，在感染过程中破坏宿主组织细胞，如疟原虫破坏红细胞，连同其毒性代谢产物，引起急性或慢性传染病。虽然寄生于人体的原虫不超过 20 种，但其中 4 种：疟原虫、非洲和美洲锥虫、利什曼原虫，是最难对付而又危害严重的病原

四、传染病的发生

( 一 ) 病原微生物的致病作用

1 ．抗吞噬作用

    病原微生物从皮肤或粘膜侵入机体组织后，大部分被中性粒细胞和巨噬细胞吞噬，从而避免疾病的发生。但有些病原微生物如肺炎链球菌、鼠疫耶尔森氏菌等在一定条件下能形成荚膜，具有抵抗吞噬细胞的吞噬和体液中杀菌物质的作用，从而使病原微生物在机体内迅速繁殖，引起疾病的发生。有些细菌表面有类似荚膜的物质，如 A 族链球菌表面的 M 蛋白 ( 一种特殊的蛋白质 ) 、伤寒沙门氏菌和丙型副伤寒沙门氏菌表面的 Vi 抗原，以及某些大肠杆菌的 K 抗原等也具有抗吞噬作用及抵御抗体和补体的作用。

2 ．病原微生物酶的致病作用

    病原微生物在生长繁殖过程中产生一些酶类。酶本身一般不具毒性作用，但它有利于病原微生物在机体组织中的生长与扩散，因而对传染过程起重要作用，如：

(1) 透明质酸酶 (hyaluronidase) 透明质酸是结缔组织的基质成分，具高度粘稠性，对组织细胞的粘连起重要作用。葡萄球菌、链球菌等能产生透明质酸酶，分解透明质酸，使细胞间隙扩大，结缔组织松弛，造成细菌在组织中的扩散，因此又称此酶为扩散因子 (spreading factor) 。

(2) 胶原酶 (collagenase) 产气荚膜杆菌和溶组织核菌产生胶原酶，能水解肌肉和皮下组织胶原蛋白，使组织崩解，从而使细菌在组织中扩散。

(3) 链激酶 (streptokinase) 也称纤维蛋白溶酶 (fibrinolysin) 。许多溶血性链球菌产生此酶，它是一种酶的激活剂，激活血浆中纤维蛋白酶原为纤维蛋白溶酶；溶解凝固的血浆，使纤维蛋白凝块溶解，便于细菌和毒素扩散。

3 ．毒素的致病作用

(1) 外毒素 (exotoxin) 有些病原菌在其生命活动过程中产生能释放至周围环境中的毒素称为外毒素，是其代谢的产物，化学组成为蛋白质。产生外毒素的细菌主要是革兰氏阳性菌，也有少数为革兰氏阴性菌，如痢疾志贺氏菌、霍乱弧菌等。常见的几种外毒素。

    用 0.4 ％甲醛处理，可使外毒素的毒性完全丧失，但仍保留其抗原性，这种经过处理的无毒但保留抗原性的外毒素称为类毒素 (toxoid) 。将类毒素注射入机体后，可刺激机体产生具有中和外毒素作用的抗体称为抗毒素 (antitoxin) 。类毒素和抗毒素在防治工作中都具有实际意义，前者主要用于人工主动免疫，后者则用于紧急预防 ( 人工被动免疫 ) 。

(2) 内毒素 (endotoxin) 大多数革兰氏阴性细菌能产生内毒素，它存在于细菌细胞壁的外层，是细菌细胞壁的组成成分。与外毒素相比，它不能分泌到周围环境中，只有当菌体死亡破裂或用人工方法裂解细菌后才能释放出来。内毒素的主要化学成分为脂多糖（ LPS) 。

    内毒素通常用鲎试剂法进行检测。鲎是鲎科的无脊椎动物，其血液中含有一种变形细胞，此细胞裂解物与细菌内毒素具有特异性强及灵敏度高的凝胶化反应，故可用鲎变形细胞溶解物制成置试剂检测内毒素。过去用家免试验法检测通常要 2-3d ，而用鲎试剂法只要 l 小时即可。

内毒素与外毒素的主要区别

( 二 ) 环境条件对病原微生物致病性的影响

    感染能否发生，除了与病原微生物的毒素和酶有关外，还与侵入机体的数量有关。在机体免疫力一定的情况下，细菌毒力 ( 主要指病原菌的毒素和侵袭酶类 ) 越强引起感染所需数量就越少，反之则需要量大。如毒力较强的鼠疫耶尔森氏菌在无特异性免疫力情况下，有数个细菌侵入就可引起感染，而毒力较弱的沙门氏菌属中引起食物中毒的病原菌常需要数亿个才能引起急性胃肠炎。其原因是：有些细菌具有很强的侵袭酶类，虽然入侵数量少，但侵入机体后能保护自己不被机体免疫系统消灭，从而在机体内得到了大量繁殖的机会，有些细菌分泌强的外毒素，很少量病原菌分泌微量的外毒素即可使人致病。若既无侵袭酶类，又无很强外毒素，则需很多数量才能使人致病。另外，病原菌侵入机体的途径也很重要。例如，伤寒沙门氏菌必须经口进入人体，先定位在小肠淋巴结中生长繁殖，然后进入血液循环而致病；破伤风梭菌侵入深部创伤才有可能引起破伤风，经口吞入则不发病；肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感病毒、麻疹病毒是经呼吸道传染；乙型脑炎病毒是由蚊子为媒介叮咬皮肤后经血流传染。但也有些病原菌的侵入途径是多种的。如结核杆菌和炭疽杆菌，既能由呼吸道传染，又能从皮肤创伤和消化管传染。各种病原菌特定的侵入途径，一般认为与病原菌的习性及在宿主机体不同组织器官的微环境中生长繁殖有关。环境因素中的温度湿度等对病原微生物的致病性也有很重要的影响，如冬季和春季易流行呼吸道传染病，夏季和秋季则易流行消化管传染病等。

( 三 ) 机体的抵抗力 ( 免疫力 )

1 ．免疫的概念

    患过传染病而痊愈的人不易再次患此疾病，即传染病过后，机体获得抵抗病原微生物的能力 ( 抗传染免疫 ) ，这是最初的免疫概念。随着科学的发展，对免疫的认识不断深入。免疫的现代概念已大大超越了抗传染免疫的范围。现代免疫学概念是指机体识别“自身”和“异已”的能力或活动。在正常条件下，它对机体有利，在异常条件下，也可使能机体有损害。

2 ．免疫作用的 3 大功能

(1) 免疫防护作用 正常情况下，机体能排除和消灭侵入的病原微生物，称抗传染免疫，此时，对机体有利。但异常情况下则对机体有害，如超敏反应。

(2) 免疫自身稳定 排除自身在代谢过程中产生的废物和无用的细胞，从而保持内环境的恒定。若此功能失调，会导致自身免疫病。

(3) 免疫监视作用 处理在一些物理、化学以及遗传、病毒因素的作用下出现突变的细胞，若此功能不足或出现异常，就会导致突变细胞的增殖蔓延而形成恶性肿瘤。