非发酵革兰氏阴性杆菌——铜绿假单胞菌

1．细菌特性

（1）形态染色  革兰阴性杆菌，菌体呈球杆状或长丝状，长短不一；单个、呈双或短链状排列；无芽胞，有荚膜，一端有单鞭毛，运动活泼，临床分离株常有菌毛。

（2）培养特性  专性需氧菌，部分菌株能在兼性厌氧环境中生长，营养要求不高，在普通培养基上生长良好，可生长温度范围是25℃~42℃，最适生长温度35℃，4℃不生长而42℃生长是该菌的鉴别点之一。

在血平板、麦康凯平板上均可形成5种不同形态的菌落：①典型型，菌落呈灰绿色，大小不一，扁平湿润，边缘不规则，呈伞状伸展，表面常可见金属光泽；②大肠菌样型，菌落圆形凸起，灰白色半透明，似大肠埃希菌菌落；③黏液型，菌落光滑凸起，呈黏液状；④侏儒型，细小，无光泽半透明菌落；⑤粗糙型，菌落中央凸起，边缘扁平，表面粗糙。在血平板上常可见透明溶血环，有生姜气味；在液体培养基中呈混浊生长，表面可形成菌膜，在SS琼脂平板上，该菌经过24h培养形成较小无色半透明菌落，一般不易与沙门菌和志贺菌菌落相区别，但经48h培养菌落中央呈棕绿色。铜绿假单胞菌在普通琼脂平板上生长时，可产生多种色素，主要为绿脓素（为铜绿假单胞菌特征性色素）和青脓素（荧光素），前者为蓝绿色。从临床标本分离的铜绿假单胞菌约有80%~90%产生绿脓素和青脓素。

（3）生化反应  氧化酶阳性，在OF培养基上，能氧化利用葡萄糖、木糖产酸，精氨酸双水解酶阳性，乙酰胺酶阳性，液化明胶，利用枸橼酸盐，还原硝酸盐并产生氮气，吲哚阴性。

（4）抗原构造  铜绿假单胞菌有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、黏液（S）抗原和菌毛抗原。O抗原有两种成分：一种是外膜蛋白，为保护性抗原，免疫性强，具有属特异性；另一种为脂多糖（LPS），具有型特异性，可用于细菌分型。

（5）抵抗力  铜绿假单胞菌对外界因素的抵抗力比其他无芽胞菌强，在潮湿的环境中能长期生存。对干燥、紫外线有抵抗力，但对热抵抗力不强，临床分离菌株对多种抗生素不敏感。

2．临床意义

铜绿假单胞菌可从医院内许多消毒不严的器皿和溶液中分离出来，常见为水溶液包括洗涤水、消毒液和液体药物等。医院内铜绿假单胞菌所致的肺部感染常见的入侵途径是雾化吸入、氧气吸入，各种侵袭性检查和治疗，如纤维支气管镜、导管、胆道、手术后引流等，破坏了机体皮肤或黏膜屏障，常引起本菌侵袭。

严重铜绿假单胞菌感染常发生在局部组织损伤或抵抗力降低的患者，如烧伤病人、各种癌肿患者和应用广谱抗生素、激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂等患者；早产、先天畸形儿童和囊性纤维化等疾病及老年患者，也易发生严重的铜绿假单胞菌感染。

铜绿假单胞菌的致病作用与多种毒力因子有关，主要有以下几种：

（1）黏附和定植  形成黏附的条件包括：①铜绿假单胞菌表面的荚膜多糖物质阻止白细胞和吞噬细胞的吞噬作用；②细菌表面的黏附素（主要是菌毛）和上皮细胞上存在的相应受体结合；③宿主防御机制异常。后者使细菌得以驻足，并保持和上皮细胞长时间的接触。

完整的皮肤黏膜是天然的屏障，故铜绿假单胞菌很少成为健康人的原发病原菌，但改变或损伤宿主正常的防御机制，如皮肤黏膜破坏、留置导尿管、气管切开插管或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症、各种肿瘤患者、应用激素和广谱抗生素的患者，常可导致感染。烧伤焦痂、婴儿或儿童的皮肤、脐带和肠道、老年人的尿道则是较常见的原发病灶或入侵门户。如果人体抵抗力降低或细菌毒力强，数量多，就可在血中生长繁殖，发生败血症。

（2）外毒素A  为主要毒力因子，是铜绿假单胞菌产生的最强有力毒素，可抑制蛋白质合成，对皮肤黏膜有坏死作用，约90%菌株产生外毒素A，在烧伤病人，其致死作用特别突出。

（3）其他尚有蛋白酶、胞外酶S、溶血素、肠毒素、色素、杀白细胞素、内毒素等。 

3．微生物学检验

（1）检验程序 

（2）标本采集  按疾病和检查目的分别采取不同的临床标本，如伤口分泌物、尿液、脓及穿刺液、血液、脑脊液、胸腹水、关节液等。医院环境检测可从空气、水、物体表面等处采样。

（3）.检验方法

1）显微镜检查  脑脊液、胸腹水离心后取沉淀物涂片，绿色脓汁、分泌物直接涂片革兰染色镜检。为革兰阴性杆菌，有鞭毛。

2）分离培养  血液和体液标本可先增菌后在转种血琼脂平板和麦康凯平板，脓液、分泌物、中段尿等可直接接种上述培养基。

3）鉴定与鉴别  根据培养物的菌落特征、产生水溶性绿色色素、特殊的生姜气味、氧化酶试验、OF试验等即可作出初步鉴定。但对色素产生不典型的铜绿假单胞菌还需要做其它生化反应（如明胶液化、精氨酸双水解试验、42℃生长试验等，乙酰胺酶检测试验有一定的价值，）与其他假单胞菌鉴别。

从临床标本中分离出铜绿假单胞菌，需要排除污染，从患者血及无菌体液、尿液中分离到本菌，特别是反复检出者，结合临床表现即可确定是感染病原菌，铜绿假单胞菌下呼吸道感染需连续三次痰培养阳性才能确立，如患者无感染的临床表现，虽然分离到铜绿假单胞菌亦应作为正常菌群。

（4）耐药性   铜绿假单胞菌对多数抗生素不敏感，呈现明显的固有耐药性。长期以来假单胞菌的固有耐药性认为是由于该菌具有外膜的低通透性（主要是外膜微孔蛋白突变，阻止抗生素由外膜进入胞质），最近的研究表明，假单胞菌耐药的产生机制与细菌具有能量依赖性的主动外排系统有关，也可能同时存在其他耐药机制。由于在长期抗生素治疗过程中铜绿假单胞菌可能发生耐药，因此，初代敏感的菌株在治疗3~4周后，测试重复分离株的抗生素敏感性是必要的。目前，对假单胞菌感染多采用联合治疗，如选用一种β内酰胺类抗生素与一种氨基糖苷类或一种喹诺酮类抗菌药物联合治疗严重的铜绿假单胞菌感染。

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