白喉

一、流行病学

（一）传染源白喉杆菌是严格寄生于人的细菌，传染源为病人和带菌者。白喉病人在潜伏期末即有传染性。不典型及轻症患者对白喉传播更具危险性，健康带菌者一般在总人口1%以下，流行时可达10～20%。由于抗生素的应用，恢复期带菌者带菌时间大大缩短，约90%的病人在4天内细菌消失。
（二）传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，亦可通过被污染的手、玩具、文具、餐具等，或者通过破损的皮肤和粘膜感染。曾有通过污染牛奶而引起流行的报道。
（三）人群易感性人群普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量。儿童易感性最高；新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力，到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。人体对白喉的免疫力，决定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保护作用。

二、临床表现

潜伏期1～7天，一般为2～4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为下列类型：
　　 （一）咽白喉最常见，占发病人数的80%左右。
1．轻型发热及全身症状轻微，局部仅有轻度咽痛，扁桃体稍红，假膜呈点状和小片状，有时无假膜形成，但白喉杆菌培养阳性，流行时此型多见，易漏诊或误诊，应加以注意。
2．普通型起病缓慢，有乏力、纳差、恶心、呕吐、头痛、咽痛，轻至中度发热，婴幼儿可出现烦躁、哭闹及流泪。扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色片状假膜，可伴有颌下淋巴结肿大及压痛。

3．重型全身症状严重，高热、面色苍白、极度乏力，恶心呕吐、脉搏增快，严重者出现血压下降。局部假膜迅速扩大，延及腭公、上腭、悬雍垂、咽后壁及鼻咽部，甚至口腔粘膜。假膜呈大片状，厚，呈灰色、黄色、污秽灰色，甚至出血而呈黑色。口有腐臭味，颈淋巴结肿大。

4．极重型起病急，假膜面积广，呈黑褐色，咽及扁桃体重度水肿以至影响吞咽。口腔有特殊的臭味，颈部淋巴结肿大；颈部直至锁骨附近软组织高度水肿；这是白喉特殊的中毒表现，称“牛颈”。并伴有高热，烦躁不安，呼吸困难，面色苍白，脉快细弱，血压下降，心律不齐。若不及时抢救，极易发生死亡。
　　 （二）喉白喉喉白喉约占20%左右。少数为原发性，约3/4 为咽白喉向下蔓延而成。原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒症状并不严重。但少数由于假膜延及气管、支气管，可造成程度不等的硬阻现象，表现为粗糙的干咳，声音嘶哑、甚至失声，呼吸急促。严重者可出现紫绀，也可因窒息而死亡。继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上，伴有喉白喉的临床表现，全身中毒症状严重。
　　 （三）鼻白喉此型较为少见，多见于婴幼儿。全身症状轻微或无，有鼻塞、流浆液血性鼻涕，鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃汤，鼻前庭可见白色假膜。

（四）其他部位的白喉白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物。眼、耳及外阴部白喉多为继发性。皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹。

三、并发症
　　 （一）中毒性心肌炎最为多见，其发生率多在10%以下。多发生于病程和第2～3周。毒血症越重，心肌炎发生也越早也越重。表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常。
　　 （二）神经麻痹以运动神经麻痹为主。多发生于病程3～4周。临床上以软腭麻痹最多见，表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次可见于眼、咽、喉、面、颈、四肢、肋间及膈肌麻痹，引起相应部位的运动障碍，经数周或数月恢复，不留后遗症。有些人可出现感觉神经受损的症状，但较为少见。
　　 （三）支气管肺炎多见于幼儿，常为继发感染。喉白喉病人，尤其是假膜向下延伸至气管和支气管时，有助于肺炎的发生，气管切开后，若护理不当，也易并发。
　　 （四）其他细菌继发感染可并发急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。少数患者可并发中毒性肾病及中毒性脑病。

　四、预防措施
　　 （一）控制传染源
1．早期发现及时隔离治疗病人，直至连续2次咽拭子白喉杆菌培养阴性，可解除隔离。如无培养条件，起病后隔离2周。
2．对密切接触者观察7天。

3．对易感人群进行白喉类毒素应急接种，对密切接触者未全程免疫的病弱儿童，可肌注白喉抗毒素。

4．对细菌培养阳性的带菌者，应给予抗生素治疗。

（二）切断传播途径呼吸道隔离，病人接触过的物品及分泌物，必须煮沸或加倍量的10%漂白粉乳剂或5%石炭酸溶液浸泡1小时。
　　 （三）提高机体免疫力对学龄前儿童应预防接种百白破三联疫苗，可产生良好免疫力。幼儿应于3月龄始注射3次，每次间隔4周，18~24月龄加强注射1次。6岁加强注射1次白破疫苗。7岁以上儿童首次免疫注射，应以白破二联疫苗开始。

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