ＩＣＵ真菌性败血症临床分析

作者：刘德海（黑龙江省佳木斯中心医院）
    真菌性败血症是院内感染的主要类型之一，其发病率随着近年来抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、血管内置管等广泛使用已呈急剧上升趋势。美国SCOPE研究计划表明，1995年-1998年间10,617例医院感染菌血症患者中，真菌占8.4%[1]。我国重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）真菌性败血症也渐成为危重患者重要死亡原因之一，并以其发病隐匿、误诊率较高而引起高度重视。因此，本文将对我院综合性ICU2001年3月至2007年3月间连续收集的45例确诊真菌性败血症病例进行临床分析，以期总结ICU内真菌败血症临床特点。 
　　 
　　1对象与方法 
　　 
　　1.1研究对象 
　　连续收集2001年3月至2007年3月间我院综合性ICU确诊真菌性败血症住院患者共45例，其中男性31例（68.89%），女性14例（31.11%）；年龄范围39～84岁；ICU住院时间15～42天。 
　　1.2确诊依据 
　　血培养阳性结果并符合相应临床表现者为确诊病例。若血培养仅一次阳性，后不能重复，且临床表现也不支持者，则定为污染。住院48小时后发生的感染或败血症被视为院内获得[1]。 
　　导管相关感染：血管内导管头端培养、气管内导管分泌物培养、尿液培养结果分别与血培养结果一致考虑导管相关感染。 
　　1.3统计学方法 
　　所有资料使用Excell软件进行统计分析。 
　　 
　　2结果 
　　 
　　2.1临床表现 
　　所有患者均于病程中出现发热，体温多在38.0℃～40.5℃之间，常为稽留高热或弛张热，36例（80.00%）患者出现畏寒、寒战，20例（44.44%）有呼吸急促，22例（48.88%）有呕吐、腹泻等消化道症状，10例（22.22%）出现精神症状，表现为嗜睡、谵妄或一过性意识障碍，2例（4.44%）患者会阴部、躯干部可见红色皮疹。 
　　2.2感染菌株及体外药物敏感实验结果 
　　45例真菌性败血症经排除污染可能，最终确定感染菌株为：白色念珠菌31株（68.90%），克柔念珠菌5株（11.10%），热带念珠菌1株（2.22%），近平滑假丝酵母菌7株（15.56%），曲霉菌1株（2.22%）。各菌株体外药物敏感实验结果见表1，其中氟康唑耐药菌株所占比例明显较高，达73.33%。 
　　  
　　2.3真菌性败血症前使用抗菌素与糖皮质激素情况 
　　44例患者发生真菌性败血症前后共用过2～6种抗生素，均用过第3代头孢菌素，20例用过亚胺培南（泰能），15例用过万古霉素，9例用过美罗培南（美平）；8例用过糖皮质激素，使用时间3～15天不等；
2.4导管留置情况 
　　所有45例（100%）患者均有血管内导管（其中中心静脉5例、股静脉37例、颈内静脉3例），其中利用血管内导管留置进行全胃肠外营养支持治疗的患者占21例（46.67%）。45例（100%）患者尿管留置。40例患者有气管导管（其中气管插管导管40例，气管切开导管29例），16例曾行胸腹腔引流管留置。见表2。 
　　  
　　2.5治疗与转归 
　　45例患者均行抗真菌治疗，根据药敏结果选择抗真菌药物，其中10例予大扶康（氟康唑）治疗，28例予两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗，4例使用威凡（伏立康唑）治疗，3例予伊曲康唑治疗。其中36例经足疗程治疗后缓解，多次血培养阴性后迁出ICU。其他9例患者在真菌感染尚未控制时即出现多器官功能障碍而死亡。 
　　 
　　3讨论 
　　 
　　真菌感染多以继发感染为主，且隐匿性较高，因此在ICU感染中备受关注。本文对我院近5年真菌败血症病例进行回顾性研究，其临床特点总结如下： 
　　真菌败血症发病时临床表现大多数均具有败血症典型表现，但不可忽视部分病例仍然表现为非特异性症状，为避免漏诊，应注意相关感染征象。本研究中2例真菌性败血症的发现即为发现会阴部和躯干部红色皮疹为线索进行血培养后确诊真菌败血症，抗真菌治疗有效。 
　　念珠菌为ICU真菌败血症的主要菌株类型（本研究中占82.22%）。念珠菌是一种条件致病菌，在人体抵抗力下降时，可引起皮肤、黏膜、内脏甚至血液全身的急性、亚急性或慢性炎症。 
　　危重患者应合理使用抗生素，掌握抗菌药物临床使用原则，尽量在病情允许范围内减少广谱抗生素的使用，并尽量缩短糖皮质激素使用时间。 
　　导管相关感染为ICU发生真菌败血症的主要原因之一。本研究中大多数患者均行血管内导管置入术，在发生真菌败血症时导管头端与血培养符合率很高，说明血管内导管留置与真菌败血症密切相关。血管内导管置入术是ICU最常用的血管侵入性操作，应该严格掌握无菌原则及操作规范，缩短导管留置时间。一旦出现真菌败血症临床表现，应尽早及时拔管，同时行导管头端培养和血培养，使导管管理程序化。全胃肠外营养是危重患者血管内导管相关感染的重要原因，一方面可引起导管相关性败血症，另一方面念珠菌是正常消化道的常见栖息真菌，长期的肠外营养会导致胃肠黏膜废用萎缩，胃肠黏膜屏障破坏，肠道菌群异位，往往导致真菌性败血症的发生。因此对于胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的患者，只要病情允许，应及早建立肠内营养，保护肠黏膜细胞，并能改善患者营养状况。 
　　我国目前静脉使用抗霉菌治疗药物主要为氟康唑和两性霉素B。氟康唑常因价格低廉而广泛使用，然而近年来其耐药菌株逐渐增多，从而限制了其应用范围。而两性霉素B对绝大部分真菌均有抗菌活性，临床上治疗效果确切。其作用机制主要是药物与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合导致真菌细胞内重要物质外漏，真菌死亡。每天一次静滴给药，逐日增加5mg至0.6-0.7mg/kg/d，其副作用主要为肝肾损害，尤其是肾毒性大。本组病例中凡使用两性霉素B的同时，均保护性使用还原型谷胱甘肽静滴保护肝肾功能，其中有3例因副反应大而改用两性霉素B脂质体，后者与其抗菌谱相同，但药物的毒性明显减低。本组28例使用两性霉素B或两性霉素B脂质体的患者经足疗程使用后均多次复查血培养阴性，且肝肾功能无明显异常，效果确切并迁入普通病房。 
　　真菌性败血症的血培养结果有滞后性的特点，有学者认为真菌性败血症48小时后才行抗真菌治疗与高病死率明显相关[2]。因此，当临床高度怀疑真菌性败血症时可先行经验性抗真菌治疗，待药敏结果回执后选择敏感药物进行后续治疗。 
　　总之，真菌性败血症已成为医院感染棘手的问题，严重威胁患者生命。应及时去除易患因素，加强病原学监测，及时做出早期诊断，提倡早期经验性治疗等措施是降低病死率的关键[3]。合理使用抗生素，严格无菌操作，缩短侵入性导管留置时间，重视肠内营养，及时合理的抗真菌治疗等综合措施是降低危重患者获得性真菌感染发病率的有效手段。 
　　 
　　参考文献 
　　[1] Edmond MB、 Wallace SE、McClish DK, et al. Nosocomial blood-stream infectious in United States hospitals: a three - year analysis [J]. Clin Infect Dis, 1999, 29 (2):239 - 244. 
　　[2] 雪燕、徐勇、文舜康等. 重症监护病房医院真菌感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2005, 15（1）:31-32. 
　　[3] 友仲、李季、王博等. ICU内患者获得性真菌感染的防治[J]. 中国危重病急救医学, 1998,10(12): 747-749. 
　　[4] 邦松、李庆兴、董培红等. 真菌性败血症的发生特点及临床研究[J]. 中国微生态学杂志, 2005, 17（2）: 148

 

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