血培养概述及血样采集和培养瓶接种

    除多处感染或动脉内有感染灶外，大量涌入血流的细菌能在几分钟至数小时内被全部清除，肝和脾脏中的巨噬细胞对清除血流内的细菌起着重要的作用，特异性抗体有促清除作用，多形核白细胞在控制血管外局部感染中起重要作用，血管内的中性粒细胞也有一定清除微生物的作用。但细菌的荚膜和毒力因子却阻碍了清除作用的进行。

    了解引起菌血症的不同途径有助于诊断和解释血培养结果。菌血症通常来源于以下部位的感染，其中泌尿生殖道为25%，呼吸道为20%，脓肿为10%，外科伤口为5%，胆道感染为5%，其他已知部位的感染为10%，未知部位的感染为25%。

菌血症的临床类型:

1.       一过性菌血症（transient bactermia）：常发生在病人接受抗生素系统治疗且感染的微生物敏感，由条件致病菌引起，可能造成严重的后果。一过性菌血症发生于治疗初期是由于抗生素的血药浓度不当，发生于治疗晚期是感染部位引流不当或宿主防御功能破坏。常发生于对感染组织（如脓肿、疖、蜂窝组织炎）的处理、污染粘膜表面的创伤性操作（牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术及各种插管、引产和乙状结肠镜检查）和污染区的外科手术（经尿道的前列腺切除、阴道子宫切除术和烧伤感染的清创术）。一过性菌血症亦可发生在全身或局部感染的早期。据文献报道，脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤或手术感染均可能引发一过性菌血症。

2.       持续性菌血症（continuous bacteremia）是感染性心内膜炎、感染性动脉瘤、血栓性静脉炎和其他血管内膜感染的主要特征，亦可发生在伤寒热和波浪热的最初几周。

3.       间歇性菌血症（intermittent bacteremia）

常发生于腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺及其他部位未能及时引流的脓肿，这些脓肿是不明发热的常见原因。

血样采集和培养瓶接种

（一）   采血指征

对入院的危重病人未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，病人出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征。

1.       发热（》38℃）或低温（《36℃）

2.       寒战

3.       白细胞增多（>10×10^9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多）

4.       粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×10^9/L）

5.       血小板减少

6.       皮肤、粘膜出血

7.       昏迷

8.       多器官衰竭

9.       血压降低

10.   呼吸加快

    或同时具备上述几种临床表现时应采集血培养。在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低温外，很少培养出细菌，应该增加尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症患儿（特别是2岁或2岁以下的幼儿）一般在门诊就诊，常伴有明显发热（》38.5℃）和白细胞增多（》20×10^9/L）。老年菌血症病人可能不发热或不低温，如伴有身体不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征。

（二）   消毒程序

    要点：防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的关键问题。由污染菌引起的假阳性增加了病人抗生素的使用量。然而，在理想的消毒条件下，仍有3%-5%血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、梭杆菌属、类白喉群）或环境（革兰阳性芽孢杆菌属、不动杆菌属），故进行血培养阳性统计处理时，通过将单次血培养生长革兰阳性芽孢杆菌属、棒状杆菌属、痤疮丙酸杆菌或凝固酶阴性葡萄球菌的标本视为污染，一次血培养的阳性瓶数对区分真正的病原菌和污染菌无太大帮助。

    皮肤消毒：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂[碘酊或聚维酮碘(碘伏)]对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地降低皮肤污染。

    培养瓶消毒：用70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子；酒精作用待60S；在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。

（三）   采血量和血培养的数量

    采血量：对从菌血症或真菌菌血症病人血培养中获得的微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。对婴幼儿和儿童，一般采血1~5ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为1:5~10。

    血培养的数量：血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养。一般而言，采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3份血。

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