微生物实验室规范化质量控制

质量是临床微生物实验室的生命，正确的鉴定和药敏报告对医生的诊断和治疗有重要的参考价值，反之会误导医生。所以实验室应建立完善的质量控制制度以保证检验质量的正确和稳定。

一、临床微生物实验室要建立质量控制的基本范围和内容

        室内质控是室间质控的基础，而室间质控是对室内质控的验证，质量是临床微生物实验室的生命。在新发感染性疾病（emerging infectious disease）不断发生的形势下，临床微生物室的检验质量保证尤其重要。

（一）建立标本接种前的质量控制制度 

        没有好质量的标本，实验室采取任何先进的分离、鉴定和药敏技术都是无济于事的。建议成立由医生、护士和细菌室参与的监督责任程序，对不同的标本规定不同的接种时间范围，如：痰标本应规定在留取标本后1 小时内送至实验室，细菌室应在收到标本后30分钟内接种完毕；粪便标本应采集后立即接种；血液标本种入培养血瓶后立即送检或于室温下保存，切不能放冰箱；尿标本应于2 小时内送实验室，实验室收到标本后应于30分钟内接种完；拭子标本采集后应全部采用输送培养基送到实验室检查。 

（二）建立细菌分离率质控系统

        呼吸道标本或可能含嗜血杆菌的标本一定要接种巧克力培养基；含5%脱纤维绵羊血琼脂；采用5%-10%的CO2培养系统；培养周期24~72 h。 

        考察指标：嗜血杆菌属在常规送检标本中的分离率应不低于30%~50%；肺炎链球菌的分离率不低于5%~10%；卡他莫拉菌的分离率不低于2%~5%。如果在1周中未分离出上述苛养菌应认真查找原因。

（三）药敏质控系统的规范化

        质控的抗菌药物种类应包括全部常用抗菌药物；正确选择质控菌株，如金黄色葡萄球菌ATCC25923 用于纸片法药敏的质控，而金葡菌ATCC29213用于稀释法药敏质控；建立3种系统药敏质控：30 d初始质控，在30 d内失控不超过3次时可进入1周质控。如失控超过3次应进入5 d的纠控系统，经5 d纠控，合格后方可进入1周质控。1周质控是维持日常质控的形式，一旦失控应进入纠控系统，按纠控规则处理。

（四）鉴定质控系统 

        包括自动化设备鉴定系统、商品鉴定系统如API、单一的生化反应管及原材料，原则上应进行每换批号时都要有质控这也称为批批检。特别容易被忽略的是羊血的质量，如羊血中是否含抑制细菌生长的物质；M—H琼脂中胸腺嘧啶含量。可通过平皿抑制试验检测羊血是否含抗生素，在涂有细菌的平皿不同方位滴入羊血数滴，35℃培养过夜观察结果。要求在滴有羊血的部位不出现抑菌环；用粪肠球菌ATCC29212 或ATCC33186质控菌株测试MH琼脂上氨苄西林的抑菌环，若产生20mm或更大的抑菌环，表示合格。 

（五）质控记录

        要真实，要有失控（超过质控允许范围的结果称为失控）记录，并认真的寻找原因和解决问题。

（六）质量控制应该是每个有发报告检验人员的职责，不要把质控工作让一个人去做，在实验室要树立质量意识。 

（七）室间质量控制 

        二级或以下医院应参加本地区或本市的质量控制活动；三级医院除参加本地区的质控活动外还应该参加全国或全球的质量控制活动。

二、细菌分离和鉴定质量控制实施 

        细菌鉴定的质量由多种因素组成，所以细菌鉴定的质量控制应包括细菌分离的质量控制、染色液的质量控制、鉴定试剂的质量控制、鉴定设备的质量控制等。

（一）分离培养质量控制

        用血琼脂和巧克力培养基接种肺炎链球菌、B-溶血和草绿色溶血的链球菌、流感嗜血杆菌等苛养的标准菌株或经标准化试剂已证实结果正确的菌株进行测试，判断实验室的分离能力。

（二）染色液质量控制 

        每天在开始用染色液前应检查染色液的质量和检测有无污染。

（三） 鉴定试剂质量控制

        购入新的试剂；试剂更换批号；更换生产厂家；结果发生异常等情况时均应选择相应标准菌株进行质量控制。

（四）自动化设备

        试剂质控要求同鉴定试剂；设备软件升级、修改版本、或大的维修时均应进行质量控制程序。

三、药敏试验的质量控制实施 

（一）建立合理的常规药敏种类 

        不同抗生素的抗菌谱不同、抗菌强度不同、细菌耐药谱不同、对不同的病原菌建立正确的常规药敏种类是非常必要的，错误的药敏种类的报告会误导医生，按CLSI要求和根据本单位用药习惯建立药敏常规试验的种类。

（二）M-H琼脂平皿定量

        在琼脂扩散法药敏试验中，M-H琼脂厚度是严重影响纸片药敏试验结果的重要因素，琼脂培养基越厚抑菌环直径越小、反之则越大；克服的办法是要在保持水平的平台上（水平仪）定量倾注培养基，这个问题至今未被充分的重视。10cm的平皿应倾注23-25ml的培养基。 

（三）抗菌药纸片贮藏

        纸片失效是造成药敏结果错误的最重要的原因，必须在-20℃或更低温度的低温冰箱中保存纸片，近期使用的纸片只需放4℃冰箱，一周后弃取，更换新纸片。

（四）特殊菌药敏规范化

（1）万古霉素中介菌株的报告： 中介肠球菌药敏试验应用含6mg/l万古霉素的琼脂，点种0.5麦氏单位菌液，35℃培养18～24h，点种菌生长者示为耐药，不生长者示为敏感，;葡萄球菌对万古霉素中介（中度敏感）时，应再测定其最低抑菌浓度（MIC）确定。

（2） 葡萄球菌苯唑西林中介株： 用含4%NaCL和每升含6 mg 笨唑西林的琼脂，点种0.5麦氏单位的菌液，置35℃培养24h，生长者为耐药株。不生长者为敏感株。

（3）克林霉素报告：必须在“D”试验的基础上，“D“试验是在琼脂或血琼脂平皿上均匀涂被测菌，稍后，在 相距15～26mm分别贴15ｕg/片红霉素纸片和2ug 克林霉素纸片，培养18～24h后，在克林霉素侧出现切痕为“D”试验阳性，应报告克林霉素耐药,无切痕可报告敏感。 

（4）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：用头孢西丁纸片代替苯唑西林纸片，试验结果仍应报告为苯唑西林敏感或耐药。

（5）肠外标本中分离的沙门菌属：当环丙沙星MIC=0．12～1.0mg/L低耐时用奈啶酸测试MIC,当MIC=2mg/l为中介度（I），MIC≥4 为耐药（R）。 

四、其他仪器设备质量控制实施

（一）培养箱的质量控制 

每天第一个开箱和最后离开实验室的人员均应观察培养箱的温度并作质量控制记录 

（二）CO2培养箱的质量控制 

每天应记录CO2的含量并在质量控制图上作记录。

（三）冰箱温度记录

按每一冰箱存放的物品不同设置不同温度范围,一般在5?2℃每天观察并记录。

（四）低温冰箱 

每天观察并记录一次,要求温度变化不超过设定范围的上下2℃。

五、真菌检测的质量保证的实施

低免疫人群的增长、超广谱抗生素的广泛应用使真菌感染迅速增加，侵袭性念珠菌及曲霉感染使重症监护病房（ICU）的病死率明显上升，50-75%的病例不能在生前获得细菌学的阳性结果，因此加强真菌检测的规范化操作，提高检测阳性率及药敏试验的正确率十分必要。 

（一） 真菌涂片的规范化　

真菌涂片是真菌鉴定最重要的方法，真菌检验人员应熟悉真菌的形态特点；无菌体液标本涂片应离心浓缩以增加阳性率，并一定要检测菌丝；对痰及口腔标本要进行定量（菌落计数）或半定量（用加号表示，在分区划线的3个区都丰富生长报告为+++、依次类推2个区生长为++、1个区生长为+）；组织标本涂片要研磨后涂片但要保护菌丝体的形态；在标本量许可的前题下涂片不应少于3张。 

（二） 真菌鉴定的规范化

对酵母样真菌如念珠菌或隐球菌在常规临床细菌室已有较成熟的方法学，可用显色培养基或自动化系统鉴定真菌；常规鉴定丝状真菌主要依赖于其生长过程中形态变化和特点，所以要求从事丝状真菌检测的检验人员应作专业短期培训；任何实验室都应建立规范的涂片鉴定方法，要正确区分酵母样真菌或丝状真菌、毛霉菌和曲霉（有顶囊），对不常见的真菌不要轻易作为污染菌报告，

（三） 真菌药敏的质量保证

建立稀释法药敏试验，报告MIC值的报告对临床更有参考价值；必须正确掌握终点判断标准，氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧定等药物终点允许有20%真菌生长而两性霉素B应无真菌生长作为终点；对无折点的抗真菌药物药敏试验报告可只报告MIC，不能报告敏感度。鉴定真菌到种水平是临床用药的重要的参考。

（四）　要重视组织标本的培养

首先要无菌采集组织标本，接种前要无菌作适当粉碎将组织内的菌丝体暴露。每一份组织标本必须同时做涂片和培养。

（五）开展非培养方法的真菌检查试验，如-D葡聚糖和或诊断曲霉菌的GM试验，用于区别真菌、曲霉菌或细菌感染。 

 

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