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医院感染日益成为一个严峻的问题摆在广大医务工作者面前。目前我国每年大约有5000万住院病人,其中约有500万患者出现医院感染,每年造成的额外的医疗消费约100亿人民币。在美国医院感染的发生率在5%~10%,每年造成的额外的医疗消费约为175~350亿美元[1]。除了经济上的损失以外,更严重的是给患者带来巨大的危害。
医院感染的发生包括3个重要的环节,即传染原的存在、传播途径和易感人群,每个环节都和微生物学检查有着极为密切的关系。医院感染的发生主要有两种类型,即外源性感染(系指由患者本身以外的微生物引起的感染)、内源性感染(系指由患者本身携带的微生物引起的感染)。要对不同类型的感染作出正确的诊断,必须进行微生物学检查。因此临床微生物学检验在医院感染的诊断、监测,医院感染的流行病学调查、消毒灭菌效果评价以及抗菌药物的合理使用等方面,具有极其重要的作用,下面就几个主要问题作一概述。
1.对各种临床标本作出正确的病原学诊断:医院感染涉及到临床各科室,由于介入性诊断治疗技术的广泛应用,放疗和化疗手段的开展,抗菌药物、激素的使用,特别是抗菌药物的不合理使用以及消毒灭菌技术使用过程中存在的问题等,使得医院感染不断出现,要及时地采取预防、治疗、隔离等措施,就必须有及时准确的病原学诊断。目前细菌培养鉴定技术不断丰富,仪器设备日趋先进和完善,给病原学鉴定提供了有力的证据,但另方面基本操作技术以及在实践中积累的经验在病原学鉴定中亦有着不可忽视的作用。例如正确地采取下呼吸道分泌物,对其进行涂片、革兰染色镜检,脓性分泌物的涂片镜检,穿刺液的涂片镜检等,应用简单的操作即可做出初步的病原学诊断,为临床及时用药提供了参考依据。
此外,在医院感染流行暴发时对病原菌除做到种的鉴定外,必须做到型的鉴定,即分型技术。目前细菌分型方法很多,如血清学分型、生物化学分型、细菌菌素分型、噬菌体分型、抗菌药物及重金属分型、质粒图分析、PCR技术、染色体酶切物脉冲场凝胶电泳(PFGE)等,目前则以细菌染色体限制性内切酶酶切后PFGE最为可靠[2]。
2.细菌的耐药性监测:人类通过不断研制、生产新的抗菌药物来对付微生物日益复杂的耐药性。近些年来由于抗菌药物的广泛的甚至不合理使用使得细菌的耐药性日益严重和复杂。耐青霉素肺炎链球菌(PRP)近年来日渐增多,在某些国家甚至高达70%以上。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA或ORSA)发展极为迅速,在美国1975年MRSA仅为2.4%,而到了1991年即增长到29%,在我国MRSA更为严重,约在50%[2]。耐万古霉素肠球菌(VRE)亦成为我们面临的一大威胁,在美国一般病房及ICU,1989年VRE不足1%,到了1993年普通病房增加到2%以上,在ICU则增加到13%[4]。近年来,人们一直在担忧但又不得不接受耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的出现这一严酷的现实,首例耐万古霉素金黄色葡萄球菌1996年5月出现在日本(菌株名为Mu5O),之后在美国新泽西州及密西根相继出现,目前国外已分离出8株VRSA。1998年在我国香港出现VRSA,患者为一患癌症中年妇女,由于MRSA引起菌血症,经万古霉素治疗两周,无效、死亡。 VRSA其耐药机制不同于VRE,分析可能与金黄色葡萄球菌细胞壁有关,目前正在研究中。耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)已引起医学界广泛关注,MDR-TB是指对两种或两种以上抗结核药物产生耐药的结核分枝杆菌,是由于结核分枝杆菌染色体相关耐药基因发生突变后积累相加的结果。在美国60年代即有报告MDR-TB引起的医院感染。到目前已引起数10起医院感染的流行[1]。在我国目前有600万结核患者,值得我们予以重视。典型分枝杆菌近年来引起数起医院感染,影响最大的1起发生于1998年引起术后切口部位感染168例,系由龟分枝杆菌引起,表现了对40余种抗菌药物的耐药性,给治疗带来很大困难。
近期又出现由偶发分枝杆菌引起的感染,是由于注射器未能彻底灭菌而造成注射部位感染60例。非典型分枝杆菌多数表现为生长速度快(一般3~5天)营养要求不高,因此,一定要根据药敏试验结果选用抗菌药物进行治疗,通常治疗需6~8个月,治疗期间要对其耐药性进行动态监测,以进行有效治疗。真菌感染日益增多,真菌菌血症患者的死亡率在30%以上。产生超广谱β内酰胺酶的菌株不断增加(如大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等)。因此对细菌耐药性的监测已成为一项重要任务摆在临床微生物工作者的面前,而且要不断地坚持做下去。
抗菌药物的合理使用在预防医院感染中具有重要意义:目前在我国严重地存在着抗菌药物使不合理甚至滥用的现象,据调查在我国住院病人中约有80%患者给予抗菌药物,而根据细菌对抗菌药物敏感试验结果给予抗菌药物治疗的病人仅占14%(4%~34%),换言之约有86%的患者是根据医生经验给予抗菌药物治疗的。因此要改进实验室工作条件,加强与临床的联系,及时采取标本进行微生物学鉴定及药物敏感试验,以减少临床抗菌药物的不合理使用。
3.定期向临床科室报告病原学鉴定结果及细菌对抗菌药物敏感试验结果,因而临床医师对该院引起感染的常见菌及对抗菌药物的敏感性了较为全面的了解,这些数据则成为临床医师在得到病原学确切诊断及药物敏感试验结果之前参考用药的依据。众所周知,在病原学诊断方面尽管采取了很多措施来缩短出报告时间,距临床要求仍有时间差。因此,定期提供当地医院病原学检查结果往往可以作为临床医师初步用药的依据,之后再根据该病例分离细菌药物敏感试验结果进行核实或更改治疗方案。卫生部有关文件中关于医院感染管理委员会的职责中明确提出,每半年要报告1次引起感染性疾病的病原菌,以及对抗菌药物的敏感试验结果。
4.对医院以及重点科室的环境和医护人员的手进行病原学监测:引起医院感染的病原菌可以存在于病人、医护人员,亦可存在于医院的环境中,因此进行微生物学监测非常必要,如对医院感染发病率较高的科室或病房进行物体表面和空气的微生物学调查,对一些特殊部门如换药室、手术室、产房、婴儿室、ICU等进行环境微生物学监测,并要求达到卫生部颁发的标准,在层流手术室空气中的细菌数不能大于10CFU/m3,一般手术室空气中细菌数不能超过200CFU/m3。此外医护人员手的消毒在预防医院感染中具有重要作用,因此要定期或不定期地对医护人员的手进行细菌学监测并要求达到卫生部颁发的标准。医护人员手的带菌情况根据在不同科室工作的要求应在5~15CFU/cm2以下。当出现医院感染流行时,除对各种临床标本进行微生物学检查外,亦应对传播途径、医院环境以及隔离措施效果等方面进行微生物学检查和监测。
5.对消毒灭菌效果进行生物指标监测:医院中使用的消毒灭菌方法很多,如物理灭菌法(如高压蒸汽灭菌、干热灭菌、紫外线、辐射等)、化学消毒法(如环氧乙烷、碘伏、洗必泰、戊二醛、甲醛、季胺盐等)。对于消毒灭菌效果的监测,使用的方法也很多,如化学指示剂、压力表监测法、留点温度计法等,但最为可靠的方法为生物指标,即用某些特异的菌种作为指示菌,视其是否被杀死作为消毒灭菌的指标,如用嗜热脂肪芽胞杆菌(常用菌株为NCTC10003或ATCC7953、SSIK31)作为压力蒸汽灭菌的生物指示剂,应用枯草芽胞杆菌黑色变种(常用菌株为ATCC9372)作为紫外线杀菌的指示菌,应用金黄色葡萄球菌(常用菌株为ATCC6538、ATCC6538P)和枯草芽胞杆菌黑色变种(ATCC9372)作为化学消毒剂杀菌的指示菌。近年来发生数起重大医院感染事件均和消毒灭菌是否彻底有关。
医院感染学已成为一门较新的学科,我国开展医院感染管理与监控工作也只有10余年的历史。我国医院感染发病率较高,滥用抗菌药物的现象比较严重,消毒灭菌工作尚存在不少问题,一次性医疗物品的使用和管理亦待完善,医院感染和临床微生物学检验关系密切亦需进一步加强。摆在我们面前的任务十分艰巨,我们坚信通过广大医务人员的坚持不懈的努力一定能够把我国医院感染的发病率降低到最低水平,把医院感染预防和监控工作提高到一个新的阶段,为广大患者解除不必要的痛苦作出我们应尽的努力。
参考文献
1 Richard P,Wezel.Prevention and control of Nosoomial infections.3th ed.
2贺学英.耐甲氧西林葡萄球菌耐药性观察.中华医学检验杂志,1997,20:268-271.
3周惠平.临床细菌学检验面临的挑战.中华医学检验杂志,1999,22:12-14
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