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对当前我国细菌抗菌药敏试验的建议



录入时间:2010-12-13 8:57:30 来源:中华检验医学网

 

我国与世界各国一样面临着感染菌的耐药性明显增多的威胁。尽管新型抗菌药物不断出现,但常见感染菌的耐药性也随之增加。国内耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)及血浆凝固酶阴性的葡萄球菌的检出率在20%~80%之间,耐万古霉素的肠球菌(VRE,具有超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科,耐青霉素的肺炎链球菌的检出率也在增多。因此,有效而合理的抗生素治疗更加依赖准备而及时的抗菌药敏试验。当前,我国微生物检验手段虽有明显进步,但仍是检验各学科中的薄弱环节,很有必要加强,以适应临床诊断和治疗的需要。

(一)当前国内药敏试验中存在的主要问题。

    1.方法学不统一,没有标准化。

    2.市场提供的药敏试验的培养基、药敏纸片以及最低抑菌浓度(MIC)稀释板等缺乏严格质控,质量难以保证。

    3.细菌检验队伍薄弱,检验人员知识更新不够,对药敏试验方法的标准化、抗菌药物的选择、影响因素等缺乏了解。

    4.药敏试验报告出结果时间长,检验与临床缺乏沟通,致使药敏结果不能满足临床治疗要求。为解决此类问题,必须共同完成以下任务。

(二)药敏试验方法的选择与标准化。

    美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐纸片扩散法测抑菌环直径和肉汤稀释法测MIC,少数细菌和抗生素要求用琼脂稀释法。在常规工作中选用纸片扩散法或MIC可依本单位情况而定,一般纸片扩散法较为灵活实用。MIC对于比较抗生素间的抗菌活性或对纸片扩散法"中介"结果有补充价值。有的试验如部分MRSAVRE的筛检宜用琼脂筛选平皿法。浓度梯度药敏法(如Etest法)兼具纸片扩散法与MIC的特点,必要时选用。

    纸片扩散法,肉汤稀释法及琼脂稀释法必须标准化。如抗生素浓度、培养基的组分、PH、细菌接种方法、接种量、温育时间、结果叛定标准及结果解释等,应该按照NCCLS 1997年发布的文件和全国临床检验操作规程(第2版)严格执行。

常规纸片扩散法、肉汤稀释法只适用于速生细菌。依医疗需要开展的苛养菌、厌氧菌、真菌、分枝杆菌等药敏试验也应遵照NCCLS文件的规定进行。

(三)药敏试验中抗菌药物的选择必须合理、科学、经济、得当。

    1.原则上应根据NCCLS推荐的依感染菌的属种来选择抗生素的组别。A组为首选药物,B组为可选择性报告的首选药物,C组为次选报告的药物,D组为只用于尿培养的试验药物。

    2.代表性药物:试验用抗菌药物的选择的另一原则是从现有的各类抗生素中选择一个代表性药物,这也适用于NCCLS规定外的细菌。此类抗生素有相似的抑(杀)菌机理,相同的抗菌活性谱,且因同样的耐药机制而失效。一般选用青霉素,新青霉素类宜用氨苄西林,氨基糖甙类中宜用托布霉素及庆大霉素在革兰阳性球菌中使用,大环内酯类宜用红霉素,喹诺酮类宜用环丙沙星或氧氟沙星,磺胺类宜用复方磺胺增效剂,头孢菌素类应包括一代、二代、三代头孢的代表药物。

    3.提示性药物:即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。如葡萄球对苯唑西林耐药,提示对所有β-内酰胺类抗生素均耐药,也会对氨基糖甙类耐药。耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖甙类均耐药。大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)。

4.试验用抗生素种类的选择由医院控制感染委员会中临床医师、药物学及微生物工作者依本单位实际情况共同协商决定。

(四)试验结果的评价与报告。

    由于细菌耐药机制不同及试验中影响因素的干扰,药敏试验的表现型可能出现错误或矛盾,必须加以修正或向临床医师做出解释。"药敏试验专家系统软件"最适宜完成此项任务。在报告药敏试验结果时,应注意以下问题:

    1.不可能的结果:如MRSA对青霉素类敏感;耐替卡西林的肠球菌对万古霉素敏感;耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖甙类敏感;异型枸橼酸杆菌对氨苄西林和替卡西林敏感,普通变形杆菌,沙雷菌对头孢孟多或头孢呋辛敏感,肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感……,此类结果必须找出原因加以纠正。

    2.需要修正的结果:葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌,如β-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果,因只抑菌而不杀菌,也应报告耐药。同样,托布霉素/阿米卡星也有类似规律。

    3.需向临床医师解释的结果:MRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果,但用药无效。具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种β-内酰胺酶类敏感也在临床无效,均应向临床解释。

(五)关于半自动或自动化药敏仪器的应用。

    不同功能与类别的仪器对减少试验中的人为因素,提高试验的准确性、可靠性和工作效率有重要价值。良好的专家系统和统计功能,是提高微生物检验水平与国际接轨的重要途径,但仪器的结果也会有局限性,其抗生素测定板不一定适合本院情况等问题应予注意。快速药敏试验系统的发展正待完善。

(六)当前的迫切任务。

    1.大力宣传推广、认真执行NCCLS的标准化方法,提高试验准确性。

    2.认真执行NCCLS的质控要求,做好室内质控与室间质评。分析前的质控(留取合格标本等)及分析后的质控(审核发送报告、临床反馈等)对细菌签定更为重要。

    3.对国内供应的药敏试验用培养基、药敏纸片、MIC稀释板等进行严格控制,保证质量。

    4.加强细菌室的感染监控职能,及时提供医院内流行菌株及其耐药率变迁信息,为合理使用抗菌药物提供依据,加强与临床的联系。

    5.加强地区间、国际间合作交流。分析与掌握耐药菌株的分布,流行的动态变化。有条件的单位积极参加世界卫生组织耐药监测网。

    6.密切监视耐万古霉素的葡萄球菌;耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌;耐青霉素的肺炎链球菌,β溶血链球菌和脑膜炎奈瑟菌;耐头孢曲松的淋病奈瑟菌;耐亚胺培南的肠杆菌;具ESBL的大肠埃希菌;克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌在我国的出现与传播。

    7.完成以上任务的关键在于提高细菌检验人员的素质。各级领导应重视细菌室的队伍建设,加强培训,搞好继续教育,配置先进的仪器设备,努力发展与应用先进技术,将微生物检验推向新的水平。(王金良)

 

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