结核杆菌耐多药性分析

【摘要】  目的 近年来，结核病耐药问题日益严重，而我国已成为耐药结核病疫情最严重的国家之一，所以，为了更好地做好结核病的防治工作,研究结核分枝杆菌对异烟肼和利福平的耐药性,为临床提供理论依据。方法 试验是采用含有一定浓度药物的罗氏培养基检测2009年在本门诊应用 BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌检测仪培养阳性的381株结核分枝杆菌对异烟肼(INH)和利福平(RFP)的耐药性。结果 381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。结论 耐药性结核发病率高，使结核病发生难治性，从而影响了结核病的控制和消除，而且也增加了治疗的成本。

【关键词】  结核分枝杆菌;异烟肼;利福平;药敏试验

　结核分枝杆菌简称结核杆菌，是人和动物结核病的病原菌，包括人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等，前三种细菌对人类致病，其中人型结核分枝杆菌感染的发病率最高。结核病是由结核分枝杆菌感染引起的人畜共患的严重传染病，也是人类单一致病菌感染导致死亡率最高的细菌感染性疾病[1,2]。医学研究证明，结核杆菌侵入人体后是否发病，不仅取决于细菌的数量和毒性，更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力。在机体免疫力低的情况下，入侵的结核菌不能被机体防御系统消灭而不断繁殖，引起结核病。

　　3月24日是第15个“世界防治结核病日”， 今年的主题是“遏制结核健康和谐”。当今结核病仍然是我国主要的传染病之一，每年仍有上百万人感染结核，目前，我国的结核病人数约占全球的14.3%，仅次于印度，居世界第二位。我国结核病的疫情特点是：感染人数多，全国有5.5亿人口已经感染结核菌;患者人数多，全国有活动性肺结核患者约450万;死亡人数多，全国每年有13万人死于结核病;农村患者多，全国约80%肺结核患者在农村[3];耐药患者多，特别是耐多药和严重耐药患者人数多，耐多药患者数量也居全球第二位。耐多药结核病(MDR-TB)是由细菌引起的，对最有效抗结核药物异烟肼和利福平产生耐药性的结核病[4]。出现耐药结核病的原因是，由于人们滥用抗生素，或者很多结核病患者没有按疗程要求服药[5]，这种不连贯或者不完全治疗引起了细菌的“基因变异”，其结果非但不能被药物杀死，反而对多数治疗结核病的药品产生了抗药性，使本来容易治愈的疾病变为难治性疾病甚至导致化疗失败，而一些耐药结核菌株的传播，使得另一些患者一开始就耐药结核甚至耐多药结核。因此，耐药性试验不仅是临床选择和评价化疗方案的依据，更是流行病学的重要指标。耐多药是当今细菌中耐药最严重的类型，这就是为什么许多国家在结核控制中特别关注耐多药结核病的原因，因此合理进行临床治疗极为关键。正确的药敏试验结果是指导临床合理用药的前提，所以药敏试验在结核病防治中有极重要的作用。

　　为了解来本门诊治疗的结核病人对常用抗结核药物异烟肼(INH)和利福平(RFP)的敏感情况，给治疗结核病提供合理的用药方案找出科学依据，对本门诊肺结核病例痰菌培养阳性的其中381株结核菌做药物敏感性试验，其试验结果分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例来源 2009年1月-12月间，在本门诊应用美国BD公司BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌检测技术培养阳性的其中381株结核菌株。

　　1.2 方法[6] 药物敏感性试验采用的方法是现仍普遍推荐使用的间接法中的绝对浓度法。即从厂家取得药物的纯品，并确认纯度和效价(在有效期内使用)，按《结核病诊断实验室检验规程》制定的标准，配成一定浓度，加入到由本院检验科自制的改良罗氏培养基中，并设无药对照。

　　1.3 结果报告 分枝杆菌培养阴性：斜面无菌落生长;分枝杆菌培养阳性(+)：菌落生长占斜面面积的1/4;分枝杆菌培养阳性(++)：菌落生长占斜面面积的1/2;分枝杆菌培养阳性(+++)：菌落生长占斜面面积的3/4; 分枝杆菌培养阳性(++++)：菌落生长布满整个斜面。培养基斜面上菌落数少于20个时，报告实际生长的菌落数。在对照培养基生长旺盛的前提下，低浓度含药培养基菌落生长(+)以上可提示耐药。

　　2 结果

　　381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。

　　3 讨论[7～13]

　　结核病对人类社会的危害是长期的，它不但是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。“中国政府将强化结核病的防治工作，并落实耐多药结核病防治措施，保障患者、医疗卫生人员和民众的基本权益”，国务院副总理李克强在今年4月1日召开的耐多药/广泛耐药结核病(M/XDR-TB)高负担国家部长级会议上表示。可见党中央、国务院是多么高度重视结核病防治工作。

　　耐药性试验不仅是临床选择和评价化疗方案的依据，更是流行病学的重要指标。早在1961年WHO在药物敏感性会议上就指出, 药物敏感性测定的目的是：(1)指导开始治疗药物的选择;(2)治疗不能得到满意时, 证实耐药性的出现, 并指导进一步治疗药物的选择;(3)观察测定社会中耐药结核分枝杆菌的流行。做药敏试验表面上增加了病人开支，其实并非如此，因为通过药敏试验可使用疗效好又经济的药物，不至于被沉重经济负担所压倒，从而坚定治疗信心，及时终止无效药物的毒副作用，从而减轻病人经济负担。如果病人已对某种药物产生了耐药性，而未做药敏试验，还在继续应用，无形中既增加了经济开支又增加了药物对身体的损害，也延误了疾病治疗，且另一方面也加大了耐药性结核杆菌传播的机会，使人群暴露于耐药结核杆菌的危险性增加。所以，仍然要继续进行药敏情况分析，对临床病例制定科学合理的用药方案，提高治疗成功率，争取早日控制和消除结核病，具有重要的现实和长远意义。同时，规律的全程督导治疗也是减少耐药产生的重要环节。结果显示，381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。如此高的耐药率，严重地削弱化学治疗效果，更说明了结核病耐药情况严重，应引起警惕。

异烟肼是酰肼类化学合成药物，对结核分枝杆菌有高度选择性，通过抑制结核杆菌分枝菌酸的合成，造成细胞壁破损而杀菌。抗菌作用强，试管内对结核分枝杆菌和牛分枝杆菌的敏感范围为0.02～0.2μg/ml，高于现有各种抗结核药物，且其在组织内渗透能力强，能快速转运至菌体内，在干酪病变内充分扩散。自1952年异烟肼首次用于结核病的临床治疗以来，一直作为抗结核治疗的首选药物，至今已有50多年的历史;利福平为一种广谱抗菌药物，利福平与依赖DNA的RNA多聚酶的b 亚单位牢固结合，抑制细菌RNA-的合成，防止该酶与DNA连接， 从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。对结核杆菌和其他分枝杆菌(包括麻风杆菌等)，在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用，对脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮链球菌、肺炎军团菌等也有一定的抗菌作用。对某些病毒、衣原体也有效。利福平自1971年发明以来，一直是结核化疗方案中的一个关键药物，特别在短程化疗中起着重要作用。而对异烟肼和利福平的耐药意味着一方面由于患者对它们耐药，临床上须加大药剂量或改用其他抗结核药物，使患者的疗程延长，增加患者的危险和经济负担(耐多药结核病的治疗需要使用毒性更大的药物，疗程需要两年，治疗成本要比非耐多药结核病高100倍);另一方面也加大了耐药性结核杆菌传播的机会，使人群暴露于耐药结核杆菌的危险性增加。

研究表明，结核杆菌对异烟肼产生耐药性是由于编码过氧化氢-过氧化物酶(该酶能激活INH药物前体)的KatG基因突变和编码参与分枝菌酸合成的enoy1-ACP还原酶(该酶为INA活化形式作用的靶位)的inhA基因突变所致;而利福平产生耐药性是由于其作用靶分子RNA多聚酶亚单位的编码基因(rpoB)突变所致。由于结核分枝杆菌产生自然耐药变异的频率很低，造成耐药的主要原因是治疗过程中不合理的联合用药、间断用药、不执行归口管理与治疗等。因此，结核病防治工作任务还很艰巨，在今后的结核病防治工作中，重点为社会性综合防治措施，抓好结核患者的发现、登记、管理和合理治疗。坚持在直接面视短程化疗下，早期、适量、规律、全程、联合应用敏感药物或抗结核药物复合剂，辅以免疫剂治疗，使得在强化期内迅速、大量杀灭结核菌，使痰菌转阴。对于耐药病例防治，须坚持联合用药的原则，根据既往用药史和药物敏感性试验制定个体化治疗方案。结核病防治部门也应加强对耐药菌株的检测，掌握结核病耐药趋势，以指导临床合理、有效用药，达到控制结核病的目的。

作者：罗少珍

【参考文献】
  　1 张卓然.微生物学与微生物学检验,第3版. 北京: 人民卫生出版社，2003，200.
　　2 黄敏.微生物学与微生物学检验. 北京: 人民军医出版社，2006.
　　3 张舒华.肺结核流行趋势及控制策略综述.安徽预防医学杂志，2005，11(1):30-32.
　　4 严碧涯,端木宏谨.结核病学. 北京: 北京出版社，2003，1158-1159.
　　5 陈建，李宁秀，万康林，等.四川和安徽两省结核耐药危险因素分析.四川大学学报(医学版)，2007，38(1)：135-137.
　　6 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.中国：中国教育文化出版社，2006，130.
　　7 王庆,孙道霞,唐荷英,等.安徽省结核杆菌药物敏感性试验结果分析.中国防痨杂志,2003,25(增刊)：47-48.
　　8 林辉,刘洁,陈林,等.重庆市2003-2006年肺结核病耐药情况分析.第三军医大学学报,2006,30(12):1183-1185.
　　9 曹立雪,林艳丽,吴雪琼.结核分枝杆菌利福平耐药性的研究进展.生物技术通讯，2004, 15(1):79-82.
　　10 邹盛华,代腊梅,张丽水.1008例初治菌阳肺结核患者的初始耐药情况分析.海峡预防医学杂志，2004, 10(4):77-78.
　　11 乐军,刘丽蓉,谢建平,等.中华微生物学和免疫学杂志，2004，24: 2582-2621.
　　12 屠德华.耐药结核病及其防治对策.中国防痨杂志，1997, 19:140-141.
　　13 程绍基,严碧涯,马屿,等.中华结核和呼吸杂志，1996，19：333-337.

上一篇：鲍曼不动杆菌分布及耐药性分析

下一篇：铜绿假单胞菌147株的分布及耐药性分析