肠球菌耐药性研究及治疗对策

【摘要】  目的 研究肠球菌的分布及耐药特点，探讨治疗对策，指导临床合理用药。方法对本院临床标本中分离的217株肠球菌，利用传统生化反应鉴定到种，必要时采用API或VITEK2全自动微生物鉴定及药敏系统，药敏分析以纸片扩散法(KB法)进行抗生素敏感试验，对高浓度庆大霉素、万古霉素、替考拉宁中介或耐药者以琼脂稀释试验证实，试验数据利用“WHONET5.3”软件分析处理。结果粪肠球菌和屎肠球菌占总体的97.24%;居前3位的标本依次为尿液(60.37%)、生殖系统分泌物(27.65%)、胆汁(5.07%)；氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌(HLAR)分离率为67.28%；氨苄西林耐药的肠球菌(ARE)分离率为36.41%；万古霉素耐药的肠球菌(VRE)分离率为0；屎肠球菌对常用抗生素的耐药率明显高于粪肠球菌，但对四环素的耐药率低于粪肠球菌。结论 肠球菌多重耐药严重，治疗肠球菌感染应针对菌种及耐药特性选择抗生素。

【关键词】  肠球菌； 耐药性； 抗生素

    肠球菌为条件致病菌，免疫功能低下者易感染。近几年，由于免疫抑制剂的广泛应用，侵入性治疗增多，以及不合理的使用抗生素等原因，使得肠球菌成为引起医院感染的重要病原菌之一［1］。肠球菌耐药机制比较复杂，不仅对多种抗生素呈固有耐药，而且易产生获得性耐药及药物耐受等，给临床治疗带来很大的麻烦。我们对本院2003年5月～2005年6月从住院部和门诊患者中分离出来的217株肠球菌耐药性进行分析研究，旨在阐明和掌握肠球菌的耐药现状，为临床治疗提供参考依据。

    1  材料与方法

    1.1  材料

    (1)菌株来源

    试验菌株  从我院2003年5月～2005年6月住院及门诊患者的送检标本(主要有尿、生殖器分泌物、胆汁、血液、伤口分泌物等)中分离。

    质控菌株  金葡菌ATCC25923和粪肠球菌ATCC29212购自卫生部临床检验中心。

    (2)试剂  抗生素纸片有氨苄西林、氯霉素、四环素、呋喃妥因、环丙沙星、万古霉素、替考拉宁、高浓度庆大霉素纸片(每片120μg)及MH琼脂粉均为英国Oxoid公司产品。 含5%羊血的MH琼脂平板和MH琼脂平板由本实验室配制。

    (3)仪器  法国Bio-Merieux公司生产的VITEK2全自动微生物鉴定及药敏系统。

    1.2  方法

    (1)菌种鉴定及药敏试验  所有实验菌株均以传统生化反应鉴定到种，必要时采用API或VITEK2全自动微生物鉴定及药敏系统。药敏分析以纸片扩散法(KB法)进行抗生素敏感试验，对高浓度庆大霉素、万古霉素、替考拉宁中介或耐药者以琼脂稀释试验证实，其操作及判读严格按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI/NCCLS)2002年标准。

    (2)数据处理  采用WHO细菌耐药性监测提供的“WHONET5.3”软件进行分析处理，药敏中介的归为耐药。

    2  结果

    2.1  肠球菌的构成比及在临床中的分布

    217株肠球菌中，粪肠球菌147株(67.74%)，屎肠球菌64株(29.49%)，其他肠球菌6株(鸟肠球菌3株，铅黄肠球菌、坚韧肠球菌、鹑鸡肠球菌各1株，占2.76%)，粪肠球菌和屎肠球菌占总体的97.2%(Tab.1)。

    肠球菌引起感染的部位以泌尿系和生殖系为主分别占总感染部位的60.37%(131/217)及27.65%(160/217)，两者占总体的88.02%(Tab.2)。

  2.2  肠球菌对常用抗生素耐药率

    对氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌分离率为67.28%(146/217)；氨苄西林耐药的肠球菌分离率为36.41%(79/217)；耐万古霉素的肠球菌分离率为0，仅5株中介；对常用抗生素的耐药率，屎肠球菌明显高于粪肠球菌，但对四环素例外，屎肠球菌的耐药率反而低于粪肠球菌(χ2=21.76，P<0.001)(Tab.2)。

    3  讨论

    肠球菌属有十多种，可引起全身各组织器官感染，我院以与肠道生理位置比较接近的泌尿道和生殖道感染为主，分别占总肠球菌的60.37%和27.65%，提示肠球菌感染可能以易位感染为主，应加强肠球菌在以上易感部位的预防与监控。另有11株肠球菌是从胆汁中分离出来,说明肠球菌对胆汁酸有较强的抵抗力。本研究217株肠球菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占总肠球菌的67.74%和29.49%，两者之和占97.24%，与文献报道相符［2］，因此，粪肠球菌和屎肠球菌的耐药情况基本上可以反映肠球菌的整体耐药状况。

    肠球菌耐药机制比较复杂，各种类之间耐药机制也不相同。本研究显示，肠球菌对常用抗生素呈多重耐药，且屎肠球菌更为严重，这可能与屎肠球菌产生6，-乙酰转移酶有关。从Tab.2可以看出，粪肠球菌氨苄西林耐药率为14.97%，而屎肠球菌对氨苄西林耐药率高达85.94%，与有关报道相近［3］，原因是屎肠球菌产生的青霉素结合蛋白(PBPs)与青霉素亲和力降低，导致耐药［4］。屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率也高于粪肠球菌(分别为81.25%及61.90%)，与文献报道相近［5］。两者的耐药率不同说明它们获得氨基糖苷类修饰酶的基因不完全相同。对于高浓度庆大霉素菌株联合应用作用于细胞壁的抗生素(青霉素和万古霉素等)和氨基糖苷类药物已无协同作用，给重症的肠球菌感染治疗带来困难。值得注意的是在常用抗生素中，粪肠球菌对四环素耐药率高于屎肠球菌，分别为80.27%及48.44%，可见肠球菌属中不同菌种对抗生素耐药性不同。因此临床细菌室鉴定肠球菌应鉴定到种，便于指导临床用药。本实验未发现耐万古霉素的肠球菌(VRE)，但中介的有5株(2株为粪肠球菌，3株分别为屎肠球菌、铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌，其中铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌的耐药表型为VanC型，表现为对万古霉素天然中水平耐药)，这一潜在的威胁可能导致VRE的出现，VRE的出现不仅给治疗带来困难，而且它可能通过耐药基因将万古霉素的耐药性传递给敏感菌或其他细菌，故应对VRE进行严密的监测和控制。本研究的肠球菌对替考拉宁全部敏感，提示当万古霉素耐药或中介时，可考虑替考拉宁。

综上所述，治疗肠球菌感染应根据肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。对一般的粪肠球菌引起的感染可选用β-内酰胺类药物(青霉素或氨苄西林)，严重感染者采用大剂量的青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类药物，如已对氨苄西林耐药，应选用含β-内酰胺酶抑制剂的药物(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等)与氨基糖苷类药联合用药；对高浓度庆大霉素耐药的肠球菌感染，在体外药敏指导性下用药，必要时可用万古霉素或替考拉宁。治疗屎肠球菌引起的感染避免使用青霉素或氨苄西林，也不能使用含β-内酰胺酶抑制剂的药物，因为屎肠球菌属于不产青霉素酶的青霉素耐药肠球菌；如考虑和氨基糖苷类联合用药，应在体外药敏指导性下用药，因为对高浓度庆大霉素的耐药率已达81.25%。本研究发现屎肠球菌对四环素耐药率低于氨苄西林、环丙沙星及氯霉素，特别是5株对万古霉素中介的有3株对四环素敏感。因此治疗屎肠球菌引起的感染应考虑四环素。不论是治疗粪肠球菌还是屎肠球菌引起的重症院内感染万古霉素仍是疗效最好的药物，如万古霉素中介或耐药可改用替考拉宁治疗，本试验未发现替考拉宁中介或耐药。对糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁)耐药的肠球菌引起的感染，目前尚未理想的治疗方法［6］。但有文献报道［7］，利奈唑胺和奎奴普定－达福普丁药物对糖肽类耐药的肠球菌引起的感染疗效较好。对泌尿系感染应首选呋喃妥因，因为肠球菌对呋喃妥因的耐药率(粪肠球菌为4.76%、屎肠球菌为20.31%)仅高于糖肽类药物。此外，环丙沙星与氨苄西林联用或环丙沙星与新生霉素联用，环丙沙星与庆大霉素、利福平等联用都显示良好的协同作用［8］。总之，治疗肠球菌感染，应根据耐药特点及菌种间的耐药差异来选择相应的治疗方案。

作者：曾利张傅山 徐莉娟《中国抗生素杂志》

【参考文献】
  ［1］ Zuo W, Shi J L, Li Y, et al. Investigation into the current status of the drug resistance of enterococci ［J］. Chin J Hosp Adm (中华医院管理杂志),2003,19(8):511.
［2］ Lu J H, Wu Z M, Chen H X, et al. Analysis of enterococcal species and their drug resistance ［J］. J Chin Med Res (中华医学研究杂志),2005,5(3):218.
［3］ Lu J, Liu W B, Jiang Y, et al. Resistant characteristics of Enterococcus faecalis and E.faecium ［J］. Chin J Nosocom (中华医院感染学杂志),2006,16(10):1169.
［4］ Luo Y P, Bai L Y, Li J L, et al. Resistant of 211 isolates of enterococci to 18 kinds of antibiotics ［J］. Chin J Nosocom (中华医院感染学杂志),2004,14(1):80.
［5］ Liu Z Y, Xu S Z, Ma J P, et al. Study on the mechanisms of high level aminoglycoside resistance in Enterococcus ［J］. Chin J Lab Med (中华检验医学杂志),2005,28(1):96.
［6］ Joels C S, Matthews B D, Sigmon L B, et al. Clinical characteristics and outcomes of surgical patients with vancomycin-resitant enterococcal infections ［J］. Am Surgeon,2003,69(6):514.
［7］ Li G X, Ding M W, Chen L Z. In vitro antibacterial activity of quinupristin/dalfopristin against Gram positive cocci ［J］. Chin J Antibiot (中国抗生素杂志),2003,28(8):504.
［8］ Wang Y P, Wang M Y. Study on the drug resistance of enterococci and countermeasures ［J］. Guangxi Med J (广西医学),2002,24(1):59

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