肺炎克雷伯菌肺炎的临床诊治

【摘要】  目的  分析下呼吸道肺炎克雷伯杆菌感染的发病特点、药敏情况及治疗转归。了解产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株耐药情况。方法  回顾性分析37例肺炎克雷伯杆菌感染患者的临床特点、病原菌的耐药性、抗菌治疗及转归。结果  该组病例以中老年患者为主，排菌及肺空洞形成占大多数，临床症状不典型，合并症及混合菌感染多，主要依靠病原学并结合临床、X线检查作为诊断依据.容易产ESBLs菌株，且有增长趋势，亚胺培南是首选抗感染用药。结论  肺结核患者院内下呼吸道感染是一个值得关注的问题，警惕ES-BLs菌株的产生，治疗上应根据药敏联合应用抗生素.
【关键词】  肺炎  克雷白杆菌
        肺炎克雷伯杆菌(K1ebsiella pneumoniae)，又称肺炎杆菌，是引起肺炎最多的革兰阴性杆菌，其所致的肺炎占细菌性肺炎的 1％～5％，平均为2％，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别18％～64％和30％，院内肺炎杆菌肺炎的发病约为6.6/10000～8.0/10000，肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的7％～11％。虽有不少前瞻和回顾性调查，但肺炎杆菌在社会人群中的确切发病率甚难估计。近年来，随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的不断问世与推广，和耐药严重的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌和阴沟杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。肺炎杆菌肺炎的病死率较高，为20％～50％，也有70％的报道，尤其在酗酒者。
        1临床资料
        本组37例，其中男34例，女3例，年龄18～27岁。病程1～11d。临床表现：发热25例，咳嗽26例，咳浓痰20例，痰中带血7例，砖红色痰6例。肺部体征：湿啰音17例，干啰音4例。胸部X线检查：肺实变阴影6例，斑片状致密影有小空腔或空洞10例，肺纹理增多、紊乱，表现为支气管周围炎11例。实验室检查：白细胞总数高于正常15例，中性粒细胞>0.75的23例。
        2诊断与鉴别诊断
        2.1诊断  男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建立人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音，外周血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑肺炎杆菌的可能，特别是当青霉素或依托红霉素及其他大环内酰类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌的临床表现、实验室和X线检查多不具有特征性。咯砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。
        合格的痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量聚集在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌的可能，但此不是确诊依据。痰培养分离肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。有认为连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或定量培养分离的肺炎杆菌浓度≥109cfu/ml，可诊断为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(TI’A)、防污染双套管毛刷采样(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和经皮穿刺吸引 (LA)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。
        2.2鉴别诊断  微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。
        3治疗
        肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。
        3.1对症及支持治疗  包括保持气道通畅、祛痰、止咳、给氧、纠正水、电解质和酸碱失衡、补充营养等。
        3.2抗感染治疗  及早使用有效抗生素是治愈的关键。在应用抗生素治疗前，肺炎杆菌感染的死亡率51％～97％；在抗生素治疗下，病死率已有明显下降。但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20％～30％，远超过肺炎链球菌肺炎。具有抗肺炎杆菌作用的抗菌药物较多，包括第一、第二和第三代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类及其他，如亚胺培南和氨曲南等。高效、低毒、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。

在取得药物敏感试验结果前，或未开展药物敏感试验的单位，或受试的几个抗菌药物均显示耐药时，经验性用药便是制定抗感染方案的惟一选择。氨基糖苷类抗生素、头孢菌素、广谱青霉素是治疗肺炎杆菌肺炎的最常用药物。氨基糖苷类可选庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星，近年来多用阿米卡星，用量为0.4～0.6g/d，肌肉注射或静脉注射，1次给药，可减少肾脏毒性。氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5％～40％，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷类的临床疗效往往逊于体外药物敏感试验。以前曾以一代头孢菌素如头孢唑啉和头孢拉定为首选，剂量为4～6g/d，分2～4次静脉滴注；现多用第二代或三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等，剂量同第一代头孢菌素，总体疗效较佳。青霉素类中氨苄西林耐药率虽高，但新一代的广谱青霉素如哌拉西林/替卡西林以及与酶抑制剂混合的复合制剂对肺炎杆菌有较好的治疗效果。通常剂量 4～6g/d，分2～4次静脉滴注。对重症感染可采用β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合使用，或单用第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他定等。对多重耐药菌感染、难治性感染，除第三代头孢菌素外，也可试用亚胺培南或氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星或氨曲南等。肺炎杆菌的抗感染疗程宜长，通常为3～4周。
        随着临床可选药物品种的扩大和多重耐药菌株的不断增加，合理的选择主要根据药物敏感试验。但应注意，与大肠杆菌类似，近年来产ESBLs肺炎杆菌菌株的比例不断增加，国外报道从1985年的0.75%上升至目前的22.5%～40.4%，国内报道从1997年的5%上升至目前本科研究的37.4%，因此对肺炎杆菌应常规开展检测ESBLs，对阳性菌株应根据药敏选用亚胺培南或含β-内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素、头霉烯类、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素治疗。
        4讨论
        克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体的呼吸道和肠道[1]，当机体抵抗力下降时，细菌便可经呼吸道进入肺内从而引起肺内感染。近年来， 肺炎克雷伯杆菌是医院获得性肺炎的重要致病菌，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别占18%～64%和30%[2]。口咽部定植是克雷白杆菌肺炎发病的重要条件，病情越重，定植率越高，当患者的肺功能受损和支气管黏液纤毛清除功能障碍及长期广谱抗生素应用造成正常菌群的失调，破坏人体微生态平衡时易造成克雷白杆菌的感染。患有多种慢性疾病如慢阻肺、糖尿病、肝硬化等老年患者，如果多次应用广谱抗生素，反复住院，也容易合并克雷白杆菌肺炎。而且，克雷白杆菌广泛分布于呼吸道和肠道，引起交叉感染的机会也不少。
        肺炎曲马朵分非产超广谱β内酰胺酶和产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)两种，而且ESBLs多有质粒编码，能够通过结合在细菌间广泛传播[3]，故ESBLs的增加是细菌耐药的重要原因。另外，ESBLs能水解绝大多数的头孢菌素、青霉素和单酰胺类抗生素，而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类和磺胺类交叉耐药，已成为细菌耐药的突出问题。随着产ESBLs 菌株的逐年增多，已引发细菌的流行和交叉感染。因此，临床中要合理应用抗生素，治疗中应依据药敏试验结果及时调整用药，积极治疗基础疾病和加强全身支持治疗，预防交叉感染。

作者：李晓芬  《中外健康文摘》
参 考 文 献
[1] 陈濒珠.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：63.
[2] 蔡柏蔷．呼吸内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004：222.
[3] 刘朝晖，叶惠芬，曾 军，等.肺炎克雷白杆菌产生超广谱β-内酰胺酶情况及其耐药性监测[J].中华内科杂志，2001，40(6)：407-408.