147例尿路感染患者病原菌及其耐药性分析

尿路感染是临床常见的感染性疾病，而随着抗生素的广泛应用，尿路感染病原菌的菌群分布及耐药情况发生了改变。为了帮助临床合理用药，现对本院2007年9月至2008年6月的门诊和住院尿路感染患者147例的中段尿培养病原菌和药敏结果进行分析总结。报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  选择2007年9月至2008年6月本院门诊及住院尿路感染患者清洁中段尿培养阳性者共147例，其中男76例，女71例，年龄1～90岁，平均60.4岁。

    1.2  标本采集  留取中段晨尿或在体内预留4～6h的尿液标本，女性均要求清洗外阴部并消毒尿道口，然后用无菌方法采集中段尿，或使用导尿方法采集尿液标本。

    1.3  诊断标准  革兰阴性杆菌菌落数≥105/ml为阳性；革兰阳性球菌菌落数≥104/ml为阳性；真菌菌落数≥104/ml为阳性。

    1.4  培养方法  参照全国临床检验操作规程,接种血琼脂平板做细菌计数,所有菌株采用法国生物梅里埃公司VITEK32细菌鉴定系统,药敏试验采用配套的革兰阴性菌GNS4659药敏卡、革兰阳性菌采用GPS4665药敏卡。真菌菌株采用梅里埃公司V1303鉴定系统，药敏采用梅里埃公司的ATBTMFUNGUS3。支原体培养采用梅里埃公司试剂(Mycoplasma1ST2)。质控菌株采用大肠埃希菌A TCC25922、金黄色葡萄球菌A TCC25923、铜绿假单胞菌A TCC27853。

    1.5  统计学处理  细菌耐药率统计,采用百分率。

    2  结果

    2.1  病原体分布  147例尿路感染患者的病原菌分析,革兰阴性杆菌仍然是尿路感染的主要致病菌，共68例（占46.26%）,其中大肠埃希菌47例（占31.97%）,克雷伯氏菌7例（占4.76%）,鲍曼不动杆菌4例（占2.72%）；革兰阳性球菌24例（占16.33%）,其中肠球菌18例（占12.24%）,葡萄球菌6例（占4.08%）；真菌50例（占34.02%）；支原体3例（占2.03%）。二重感染7例(细菌合并真菌感染1例,细菌混合感染6例)。详见表1。表1  尿路感染病原体分布情况

    2.2  致病菌对抗菌药物的敏感性与耐药率  革兰阴性菌中大肠埃希菌对亚胺培南、美洛培南的敏感性最高（100%）,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠敏感性93.62%，对呋喃妥因的耐药性较低，为12.77%。ESBLs确证试验结果,47株大肠埃希菌中22株ESBLs(占46.81%）,ESBLs的菌株对氨曲南、氨苄西林、头孢曲松、头孢唑啉耐药率100%，对头孢他定耐药率90.1%,对左氧氟沙星、环丙沙星耐药率81.82%，对复方新诺明耐药86.36%；而不产酶菌株对氨曲南敏感性较高，其耐药率仅为8%,对头孢曲松、头孢唑啉耐药率为12%，对复方新诺明的耐药达56%，对氨苄西林耐药仍为100%。其他几种革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦钠、亚胺培南的敏感性相对较高（80%～80.95%），而对其他喹诺酮类、头孢曲松敏感性38.10%、23.81%，氨苄西林敏感性为0。革兰阳性球菌中最常见的肠球菌对万古霉素敏感性最高（100%）,对利奈唑烷敏感性次之（94.12%），呋喃妥因敏感性为68.75%，对四环素敏感性为55.56%，庆大霉素敏感性为40.29%，而对青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星耐药，敏感性均为33.33%；6株葡萄球菌均产β内酰胺酶，对万古霉素、利奈唑烷的敏感性为100%，对喹诺酮类、庆大霉素、利福平的耐药性超过50%。真菌株中以白色念珠菌和热带念珠菌最为常见，分别占15.65%和16.33%，其对5氟脲嘧啶、两性霉素的敏感性100%，而对氟康唑耐药率分别为17.39%和20.83%，对伊曲康唑的耐药率最高，分别达43.4%和29.17。其余几株真菌对上述抗真菌药物均敏感。此外还有3株支原体。

    本资料结果显示，本院该时期尿路感染最常见的病原体是革兰阴性菌,且以大肠埃希菌感染为主，占总数的31.97%，与国内其他报道基本符合，但本资料中真菌感染率占第二位，占总数的34.02%，明显高于其他一般文献报道真菌感染率4.7%～17.41%［1，2］。本资料中革兰阳性球菌感染率也较高（占16.33%），以肠球菌为主（占12.24%），与其他国内报道较一致［2，3］。肠球菌为条件致病菌,由于过度应用广谱头孢菌素及喹诺酮类等抗菌药物,以及免疫抑制剂的应用及侵入性治疗的增加,肠球菌的感染已成为医院尿路感染的主要致病菌之一，在本资料中占第三位(12.24%)。

    本资料显示，大肠埃希菌中产超广谱β2内酰胺酶(ESBLs)占46.81%，产酶菌株产生了多重耐药，尤其对以往经验一线用药的氨苄西林、喹诺酮类、复方新诺明以及临床广泛应用的三代、四代头孢菌素、氨曲南呈高度耐药，耐药率达81.82%～100%，主要由于ESBLs菌株携带ESBLs质粒的同时,可带有对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等多种耐药基因,使其具有多种不同的耐药表型［4］,治疗产ESBLs菌引起的感染性疾病应首选亚胺培南。对于ESBLs菌株的出现,应避免长期应用第三代头孢菌素或同类间频繁更换,以减少细菌对ESBLs类抗菌药物耐药的产生。而未产酶大肠埃希菌菌株对氨苄西林、喹诺酮类、复方新诺明以及临床广泛应用的三代、四代头孢耐药率亦超过50%，故不应作为经验用药选择。尤其是第三、四代头孢菌素价格昂贵,仅适用于危重病例,而且大量使用第三代头孢菌素会导致产ESBLs菌增多,故应限制使用。大肠埃希菌对呋喃妥因的敏感性较高（超过85%），且价格低、毒性作用小，可作为肾功能正常患者的首选。

    本资料中革兰阳性球菌中最主要致病菌的肠球菌对青霉素G、庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率高（超过50%），对呋喃妥因耐药稍低，尚无耐万古霉素菌株发现，对利奈唑烷也呈高度敏感。故在革兰阳性球菌的经验用药选择上可考虑呋喃妥因和利奈唑烷、万古霉素。利奈唑烷、万古霉素价格较高,对细菌杀伤力强,为避免筛选出更多耐药菌株,仅在重症感染时选用。另外，用药过程中，注意监测肾脏功能及药物用量，按患者肾小球清除率酌情减少。

本资料中支原体感染虽仅占2.03%。支原体培养不同于细菌，而且临床医生在临床实践中常忽略行支原体培养，尤其是针对临床症状较轻或不明显患者不予重视，可能影响到感染率。在国内其他关于尿路感染报道的文献中亦少有提及支原体感染。

作者：王莹 李云生 吴光华《浙江临床医学》

  1 魏瑰娜，梁华.尿路感染病原菌的分布及耐药趋势.中国中西医结合肾病杂志，2007,8(1)：43～44.

2 陈欢，胡云建.尿路感染细菌分布及细菌耐药性分析.中华医院感染学杂志，2006，16（3）：345～347.

3 周蓉，张芸.尿路感染病原菌分布及抗菌药物耐药性.中华医院感染学杂志，2007,17(3)：344～346.

4 喻华,刘华,颜英俊,等.尿路感染病原菌分布及耐药性检测.中华医院感染学杂志,2003,13(10):982～984.