【摘要】 目的 总结我院2002年1月至2005年6月送检的2300份成年人脑脊液的培养及药敏情况，供临床诊断和治疗参考。方法采用美国DADE公司的Microscan Walkaway 40全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定及药敏测定。结果在2300份脑脊液标本中，检出阳性数180份(7.83%)，其中细菌144株(革兰阳性菌98株，革兰阴性菌46株)，真菌26株，结核分枝杆菌10株。链球菌和肠球菌对青霉素敏感，万古霉素对革兰阳性球菌均有较高的抗菌活性；革兰阴性菌对常用药物头孢噻肟和头孢曲松的敏感性较差，碳青霉烯类、氨曲南对革兰阴性菌有较好的抗菌活性；部分脑膜炎由结核杆菌及真菌所致。结论本组脑膜炎以院内感染为主，提示临床医生应根据脑膜炎患者的特点，个体化用药，合理使用抗生素。
【关键词】 脑脊液报病原菌 耐药性
Analyses on the pathogens and their resistance to antibiotics
ABSTRACT Objective To analyze the pathogenic results and drug resistance of bacteria isolated from 2300 cerebrospinal fluild specimens of adults from 2002 to 2005 so as to provide evidence for clinical diagnosis and therapy of meningitis. Methods The bacteria identification and the antimicrobial susceptibility were assayed by automatic bacteria culture device Microscan Walkaway 40 from DADE Co. Results The positive rate of pathogens was 7.83% (180/2300) from 2300 cerebrospinal fluild specimens.There were 144 strains of bacteria which include 98 Gram positive bacteria and 46 Gram negative bacteria, 26 fungi, and 10 Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus spp. and Enterococcus spp. were sensitive to penicillin, all the Gram positive cocci were sensitive to vancomycin; the Gram negative bacteria were resistant to routine antibiotics such as cefotaxime and ceftriaxone, while they have high percentage of susceptibility to aztreonam and carbapenems and some cases were infected with Mycobacterium tuberculosis and fungi. Conclusion It suggests that clinicians should pay more attention to personalized therapy based on the characteristic of meningitis so as to attain rational use of antibiotics.
KEY WORDS Cerebrospinal fluild; Pathogen; Drug resistance
病原菌性脑膜炎通常包括化脓性细菌所引起的急性化脓性脑膜炎以及结核分枝杆菌、深部真菌所引起的慢性脑膜炎，对人类危害极大，位居世界感染性疾病病死率的前十位［1］。病原菌性脑膜炎的诊断依赖脑脊液的检查，脑脊液的细菌培养及药敏结果对临床医生的诊断、用药、疗效判定有着重要的作用［2］。随着社会环境、医疗手段的不断改变，病原菌性脑膜炎的病原体构成、药敏情况值得探讨。本文对四川大学华西医院2002年1月至2005年6月2300份脑脊液培养结果分析报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
四川大学华西医院2002年1月至2005年6月送检的2300份脑脊液标本。1.2 标本采集
以无菌技术采集脑脊液3～5ml，置无菌容器中立即送检。
1.3 分离培养
将送检的脑脊液立即接种于已预温的兔血琼脂和不含万古霉素的巧克力平板以及葡萄糖肉汤增菌液中，置5%～10% CO2孵箱，培养24h后观察结果，若肉汤增菌液中呈混浊或有菌膜产生，再挑取培养液或菌膜转种于血平板中，进行细菌分离培养，鉴定步骤按《全国临床检验操作规程》进行。实验所用的兔血琼脂、不含万古霉素的巧克力平板和葡萄糖肉汤增菌液均为华西医院临床微生物实验室制作，经质量检查合格后使用。
1.4 细菌的鉴定与药敏
实验使用的仪器为美国DADE公司的Microscan Walkaway 40全自动细菌鉴定及药敏分析系统(Dade MicroScan Inc., West Sacramento,CA, USA)，按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI/NCCLS)(2004年)文件标准，微量稀释法测得的MIC值判读细菌药敏结果为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。头孢他啶(30μg)与头孢他啶/克拉维酸(30μg/10μg)以及头孢噻肟(30μg)与头孢噻肟/克拉维酸(30μg/10μg)抑菌圈直径之差大于5mm判定为产ESBLs株。
1.5 质控菌株
大肠埃希菌ATCC25922，金葡菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853均由卫生部临床检验中心提供。
2 结果
2.1 一般情况
在2300份成年人脑脊液标本中，检出阳性数180份(7.83%)，其中细菌144株(革兰阳性菌98株，革兰阴性菌46株)，真菌26株，新型隐球菌22株，似酵母样菌4株，结核分枝杆菌10株。神经外科、感染科、神经内科等科室阳性分离率较高(Tab.1、Tab.2)。
2.2 脑脊液分离菌的药敏分析
用微量稀释法测得的MIC值将结果判定为敏感、中介、耐药三类，Microscan Walkaway 40系统的药敏结果判断标准与美国临床实验室标准化研究所(CLSI/NCCLS)文件标准相一致。结果(Tab.3)显示，从脑脊液中分离出的鲍曼/溶血不动杆菌对亚胺培南、氨曲南的敏感性较好，耐药率分别为0和35.71%；对阿米卡星(耐药率71.43%)、复方磺胺甲口恶唑(85.71%)、环丙沙星(85.71%)、庆大霉素(85.71%)、头孢曲松(78.57%)、 头孢噻肟(85.71%)以及妥布霉素(71.43%)的敏感性较差。所分离的7株大肠埃希菌中3株产ESBLs，对亚胺培南和哌拉西林/三唑巴坦的敏感性好，耐药率均为0，对阿米卡星、头孢西丁、妥布霉素的敏感性也较好。
在180份阳性培养中革兰阳性菌98株，占54.44%。Tab.4显示万古霉素依然保持对革兰阳性球菌较高的抗菌活性，敏感率达100%；利福平、庆大霉素、复方磺胺甲口恶唑、克林霉素对革兰阳性球菌也有较好的抗菌活性，革兰阳性球菌对青霉素高度耐药。在98株阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌有70株，占革兰阳性菌的71.43%，均对苯唑西林高度耐药，这与Huang等对14株细菌性脑膜炎患者脑脊液中分离出的凝固酶阴性葡萄球菌的药敏结果基本相同［3］。70株凝固酶阴性葡萄球菌中表葡菌30株，25株表葡菌中有23株为MRSE，高达92.00%。另外在98株阳性菌中，链球菌属为12株(12.24%)，肠球菌属6株 (6.12%)，青霉素和万古霉素对链球菌和肠球菌均有较好的抗菌活性［4］。
2.3 脑脊液标本所分离的结核分枝杆菌
在2300份脑脊液标本中共分离出结核分枝杆菌10株，占阳性培养的5.56%。
2.4 脑脊液标本所分离的真菌
在2300份脑脊液标本中共分离出真菌26株，其中新型隐球菌22株、热带念珠菌1株、另有4株似酵母样真菌。
3 讨论
细菌性脑膜炎对人类危害极大，所以早期诊断、早期及合理的治疗非常重要，应力争在给予抗菌药物前进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗对抢救患者生命至关重要。医师在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。如病原诊断明确，应酌情调整抗生素品种，其剂量、疗程要足够，选用能透过血脑屏障的杀菌药如青霉素、第二、三代头孢菌素等［2］。由于脑脊液细菌数量少，某些细菌如脑膜炎双球菌对外界环境抵抗力低，标本采集和送检过程中难以保证细菌存活。因此为提高脑脊液细菌的阳性检出率应做到采集标本尽可能在使用抗菌药物之前，及时送检并接种，并防止干燥和避免日光直射，天气寒冷时做好保温工作，如有可能最好在病床旁接种标本［5，6］。
本研究中引起社区获得性脑膜炎的病原菌中脑膜炎奈瑟菌仅2株，肺炎链球菌2株，金葡菌4株，未分离出流感嗜血菌；在常引起院内获得性感染的病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌有70株，肠杆菌科细菌14株，不动杆菌属细菌20株，与Hussein［7］和Celal［8］等的结果有所不同，这与患者来源有很大关系。本院患者多由基层医院转送，大多有较严重影响机体防御功能的基础疾病，加上免疫抑制剂和肾上腺皮质激素的使用，抗感染免疫功能受损而使致病菌更易入侵，另有占送检数22.43%的神经外科患者多有颅脑侵入性操作，故本研究细菌培养阳性脑膜炎患者多为院内感染，多数菌株有不同程度的耐药性［9，10］。2300份标本中革兰阳性球菌98株，其中以表葡菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素敏感性很差，链球菌和肠球菌对青霉素敏感，万古霉素对革兰阳性球菌均有较高的抗菌活性，利福平、庆大霉素、复方磺胺甲口恶唑对革兰阳性球菌也有较好的抗菌活性，提示当葡萄球菌对苯唑西林耐药时宜选用万古霉素或去甲万古霉素，酌情联合利福平［2，11］；链球菌引起的细菌性脑膜炎常规使用青霉素或氨苄西林，当对青霉素耐药时，可选用第三代头孢菌素或万古霉素［2］；肠球菌引起的细菌性脑膜炎常规大剂量使用青霉素或氨苄西林，当对青霉素耐药或患者对其过敏时可选用万古霉素等糖肽类抗生素［4］。革兰阴性菌46株，对头孢噻肟和头孢曲松的敏感性较差，常为多重耐药菌株，亚胺培南、氨曲南对革兰阴性菌则有较好的抗菌活性，由于细菌性脑膜炎患者使用亚胺培南易诱发抽搐等中枢神经系统不良反应，不推荐用于细菌性脑膜炎患者，如临床上确需使用，可选择美罗培南［2］。脑脊液的细菌培养和药敏试验结果是临床医师诊断和治疗细菌性脑膜炎，合理选用抗生素，提高疗效，避免抗生素滥用的重要依据。为降低医院内感染化脓性脑膜炎的发生率，应积极治疗患者原发疾病，尽量缩短住院时间，不滥用抗生素，加强医院消毒管理，控制颅脑手术和腰穿的感染，改善患者的免疫功能，控制局部感染，对老年人和儿童等免疫能力低下的患者应该重点监测，以减少感染的机会。
作者：母丽媛 吕晓菊《中国抗生素杂志》
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