【摘要】 目的：调查某三甲医院近3年来铜绿假单胞菌（P.a）的检出情况及其对常用抗生素的耐药情况，了解P.a的耐药性变迁趋势。方法：统计2004年1月至2006年12月该院微生物实验室铜绿假单胞菌的检出及其对临床常用的11种抗生素的药敏情况，并对它们的耐药性及其变迁趋势进行分析。结果：3年来临床标本中铜绿假单胞菌的检出率分别为5.5％、9.5％和13.2％，对其中8种抗生素的耐药率变化显著（P<0.05），耐3种以上抗生素的P.a所占比例分别为20.3％、28.7％和37.3％，呈现逐年明显上升的趋势。结论：铜绿假单胞菌已成为临床感染的重要病原菌，对临床常用抗生素的耐药率逐年上升并日趋严重，多重耐药的情况正在进一步恶化。
【关键词】 铜绿假单胞菌；耐药性；变迁趋势
铜绿假单胞菌(P.a)是临床感染常见的病原菌，在使用抗生素治疗时易发展成为耐药菌株，具有复杂的耐药机制，其多重耐药性被人们广泛关注。为了解P.a耐药性的变迁情况，我们调查了某三甲医院近三年来P.a的检出情况，并对11种常用抗生素的耐药性及其变迁趋势进行分析。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 标本来源 2004年1月至2006年12月从某三甲医院门诊及住院患者痰、血液、尿液、各种分泌物等标本中分离到的P.a，共277株。
1.1.2 质控菌株 P.a ATCC 27853、大肠杆菌 ATCC 25922，购自卫生部临床检验中心。
1.1.3 抗生素纸片 阿米卡星(AMK)、氨曲南(ATM)、环丙沙星(CIP)、亚胺培南(IPM)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、庆大霉素(GM)、哌拉西林(PIP)、头孢哌酮(CFP)、头孢哌酮/舒巴坦(SCF)、头孢吡肟(FEP)等11种抗生素纸片，英国OXOID公司产品。
1.1.4 细菌鉴定 法国生物梅里埃公司ATB细菌鉴定仪及其配套鉴定板条。
1.1.5 药敏琼脂 杭州天和微生物试剂有限公司产品。
1.2 方法
1.2.1 细菌培养 按全国临床检验操作规程（第二版）进行细菌培养，对获得的纯培养用ATB细菌鉴定仪及其配套鉴定板条进行鉴定。
1.2.2 药敏试验 KB法药敏试验，按NCCL（2004版）规定操作，并以P.a ATCC 27853、大肠杆菌 ATCC 25922对药敏纸片进行质量控制。
1.2.3 数据处理 药敏结果按NCCL（2004版）标准判读，原始数据用WHONET 5.3软件进行分析，统计学分析采用SPSS 10.0软件。
2 结果
2.1 3年来P.a的检出情况 2004至2006年P.a分别检出64株、87株和126株，共277株，检出率分别为5.5％(64/1 163)、9.5％(87/916)和13.2％(126/954)，呈逐年上升的趋势。结果见表1。
表1 3年来P.a的检出情况（略）
2.2 3年来P.a对11种抗生素的药敏情况 P.a对11种抗生素除头孢噻肟、庆大霉素和哌拉西林外，对其余8种抗生素的耐药率均呈显著的上升趋势（P<0.05），2004年敏感率在80%以上的抗生素有5种（阿米卡星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦），到2006年敏感率在80%以上的抗生素只有1种（亚胺培南），结果见表2。
表2 3年来P.a对11种抗生素的药敏情况（略）
注：▲P<0.05，P值为每年铜绿假单胞菌耐药率之间比较的统计结果。
2.3 P.a多重耐药情况 2004年至2006年在检出的P.a中，耐3种以上抗生素的P.a分别有13株、25株、47株，所占比例分别为20.3％、28.7％、37.3％，逐年上升的趋势显著（P<0.05）。
3 讨论
本文显示某三甲医院近3年来P.a的检出率呈逐年升高的趋势，且上升势头迅猛，3年间从5.5％上升到13.2％，说明P.a已成为临床感染最主要的病原菌之一，其广泛的耐药性和多重耐药的特点给临床治疗带来很大的困难，如何有效遏制P.a感染的上升势头已成为当今临床微生物实验室和临床医生的一个重要课题。P.a的耐药机制比较复杂，主要有产生β内酰胺酶、细菌外膜通透性降低、细菌蛋白结构和功能的变化等，P.a的质粒介导可使其耐药性既能通过垂直传播，又能通过转化、传导、结合传递等不同方式在不同种属间进行水平交叉传播［1］，其多种耐药机制使得临床在使用抗生素治疗P.a感染的过程中耐药菌株不断增多。从表2可以看出，P.a对所选抗生素的耐药率呈逐年升高的趋势，其中对AMK、ATM、CIP、IPM、FEP、CAZ、CFP和SCF等 8种抗生素的耐药率差异有显著性（P<0.05）。三代头孢菌素常用来治疗假单胞菌的感染，但我们的调查结果显示，头孢他啶（CAZ）的敏感率已从83.5％下降到61.6％，而CFP和CTX的敏感率不足50％，含酶抑制剂的药物头孢哌酮/舒巴坦（SCF）的敏感率较不含酶抑制剂的头孢哌酮高（68.0％），另一常用药物氨曲南（ATM）也由67.1％下降到不足50％，这与临床未能合理使用抗生素密切相关，因为三代头孢菌素和单环β内酰胺类抗生素在临床上经验用药的情况较普遍，易导致P.a对CAZ产生耐药性，而对CAZ耐药的P.a常对其他抗假单胞菌药物也耐药，Regal［2］等研究认为,限制CAZ的使用,合理使用其他抗假单胞菌药物,可以控制P.a对β内酰胺类药物耐药状况。亚胺培南（IPM）对P.a的抗菌效果最好，是在本文调查中唯一敏感率保持在80％以上的药物，这可能与IPM在临床上的控制使用有关，但其耐药率上升的趋势不容乐观，3年间IPM的耐药率已从5.8％上升到12.5％。迄今为止碳氢酶烯类抗生素对多数革兰阴性菌仍具有强大的抗菌能力［3］，我们认为碳氢酶烯类抗生素的临床应用还应更加严格地控制，避免广泛使用导致耐药菌株的产生。耐药率上升的还有四代头孢菌素头孢吡肟（FEP），其耐药率3年间从10.2％上升到了22.7％，上升的幅度较ATM和CAZ小，有研究报道［4］FEP与青霉素结合蛋白的亲和力较高，而与β内酰胺酶的亲和力较低，特别是对染色体介导的或质粒介导的Bush 1型 β内酰胺酶，即Ampc酶具有较高的稳定性，高于三代头孢菌素和氨曲南，我们的报告也证实了这一点。因此，目前用四代头孢菌素替换三代头孢菌素，减少细菌的抗生素压力以恢复三代头孢菌素和氨曲南的敏感性，不失为一个可选择的策略。P.a对CTX、GM、PIP等3种抗生素的耐药率虽然也逐年升高，但较缓慢，并且耐药率高居不下，在40％～60％左右，表明这3种抗生素已不适合于治疗P.a引起的感染。P.a多重耐药的问题已引起人们的强烈关注，P.a多重耐药与多次突变及获得耐药基因有关，有报道［5］说1997年至2004年耐3种以上抗生素的P.a检出率从12.8％上升至20.8％，我们的调查结果显示，2004年至2006年在检出的P.a中，耐3种以上抗生素的P.a已从20.3％上升至37.3％，P.a多重耐药的情况正在进一步恶化。联合用药是临床治疗P.a感染的一个趋势，根据Cunha［6］提出的“耐药潜能”概念，尽可能选用低耐药抗生素，虽然实验室的药敏试验结果与临床实际疗效存在一定差别，但临床效果在大多数情况下，其符合率可达70%～80%［7］，而且细菌对药物的敏感性是临床选用抗生素的重要依据。我们通过对3年来P.a在某三甲医院的检出情况及其对常用抗生素耐药性的变迁趋势的分析，表明P.a已成为临床感染最主要的病原菌之一，对常用抗生素的耐药率逐年上升并日趋严重，应引起临床医生和医院感染工作人员的高度重视。
作者：卢亚林，游升荣，万军《实用医技杂志》
【参考文献】
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［4］ 李庆兴,潘发愤.医院铜绿假单胞菌耐药性变迁及临床对策［J］.中华医院感染杂志,2005,15(6):705707.
［5］ Livermore DM.Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aemginosa：Our worst nightmare［J］.Clin Infect Dis，2002，34(1 Mar)：634640.
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［7］ 陈如,刘守桂.166株铜绿假单胞菌的耐药分析［J］.同济医科大学学报,2000,29(6):602604.
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