结核菌素试验结果的判断

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界人口的1/3都感染有结核，每年约有800万人因感染结核而发病，其中每年有>25万名儿童死于结核病 ［1，2］ 。根据我国结核病疫情状况，国家建立、健全和稳定各级防疫机制，制定防治规划，并开展宣传、教育、培训工作，对服务业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员定期健康检查，每1～2年1次。疾控中心对我校新入校学生进行结核菌素试验，绝大多数学生不清楚其机制，也不明白反应结果，故本文给予探讨，以供参考。结核菌素试验，是诊断结核感染的重要参考指标［3，4］ 。机制:结核菌素（结素）是结核菌的代谢产物，从液体培养基中长出的结核菌提炼而成，主要成分为结核蛋白，将其注入人体表皮内，如受测试者已感染结核分枝杆菌，则结核分枝杆菌与致敏淋巴细胞特异结合，在局部释放淋巴因子，形成超敏反应性炎症，出现红肿、硬结;若受测试者未感染过结核分枝杆菌，则无局部超敏反应发生。

   

　　旧结素（OT）在人群中普查时，常用1∶2000的OT稀释液0.1ml（5U），在前臂屈侧做皮内注射，经48～72h测量皮肤硬结直径，如<5mm为阴性（-），5～9mm为弱阳性（+）（提示结核菌或结核分枝杆菌感染），10～19mm为阳性反应（++），≥20mm或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应（+++）。常常作为卡介苗接种与筛选对象、质量监测及临床辅助的诊断。由于OT抗原不纯，可能引起非特异性反应，故现已少用。

   

　　目前广泛应用的是结核纯蛋白衍生物（PPD）皮试，其制剂有50u/ml和20u/ml两种制剂，每1U效价是一致的［5］ 。我国推广国际通用的皮内注射法（Mantoux法）将PPD剂5U（0.1ml）注入前臂内侧上中1/3交界处皮内，使局部形成皮丘。经48～96h（一般为72h）观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据:无硬结或硬结平均直径<5mm为阴性（-），5～9mm为一般阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性反应（+++），局部除硬结外还有水泡、破溃淋巴管炎及双圈反应为极强阳性反应（++++）。

   

　　PPD作为诊断隐性结核感染的唯一指标，其特异性受到接种卡介苗和非结核分枝杆菌的影响，那么，这些结果有什么意义呢?（1）PPD试验阴性（-），表示未受到过结核菌感染，也未接种过卡介苗或接种未成功。（2）PPD试验阳性（+），表示受试者曾经受到过结核杆菌感染或已经接种过卡介苗，但不能判定其是否患有结核病。（3）PPD试验强阳性（+++），提示体内活动性结核的可能性大。（4）对于3岁以下特别是1岁以下未接种过卡介苗者，如PPD呈阳性反应（+），则表示体内有结核菌的感染，年龄越小，患活动性结核的可能性越大。（5）如果2年内PPD试验结果由阴性（-）转为阳性（+），或反应强度从原来硬结直径<10mm增至>10mm，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。（6）值得注意的是假阴性情况，即初次感染结核菌8周内PPD皮试阴性，见于机体免疫功能低下或受抑制时（如患严重传染病）及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等情况。

   

　　在不同国家，参照不同的人群也有不同标准。2000年美国胸科学会、疾病控制中心（CDC）和美国儿科学会，修订了PPD的标准，以≥5mm、≥10mm和≥15mm阳性为结核感染的标准。在高危人群，如HIV感染、接受免疫抑制剂治疗、近期与活动性结核患者密切接触、胸片有既往结核改变而未经治疗者，≥5mm考虑结核感染。

近年来在高危人群中非结核分枝杆菌（NTM）的感染有所增加 ［6，7］，为区分可分为自然感染和NTM感染，可使用NTM的各种敏感素进行皮试，以减少隐性结核感染的假阴性诊断。为了更好地区分卡介苗接种后的反应、NTM感染和结核自然感染，提高隐性结核感染的正确诊断率，近年来在寻找结核杆菌高度特异性抗原上做了大量的工作。用酶联免疫斑点试验（ELLSPOT）检测T淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原，如ESAT-6和CFP-10，结果显示与PPD试验的一致性可达89%，其特异性明显高于PPD，可达100%，且不受卡介苗接种的影响，故认为可取代皮肤试验，有助于早期诊断和治疗隐性结核感染者。

     作者：孟延飞 魏延军《中华现代临床医学杂志》

　　参考文献    

　　1 Rom WN，Garay SM.Tuberculosis Boston.Litter Brown and Comp，1996，745-982.   

　　2 中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法.中华结核和呼吸杂志，1998，21（12）:716.   

　　3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2003，497-515.   

　　4 Wang L，Turner MO，Elwood RK，et al.A meta-analysis of effect of Bacille Calmette Gurein Vaccination on tuberculin skin test measure-ments.Thorax，2002，57:804-809.   

　　5 刘晓灵.儿童隐性结核感染和结核纯蛋白衍生物的判断.中华医学杂志，2004，84（20）:1740-1741.   

　　6 周正任，潘兴瑜.病原生物学.北京:科学出版社，2001，155-160.   

7 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，84-104.