【摘要】 目的：了解院内和社区感染患者标本中分离的大肠埃希菌超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的产生及耐药情况。方法：采用体外扩散确证试验检测ESBLs，同时用VITEKAMS和KB琼脂扩散法进行体外药敏试验。结果：社区感染标本中分离出大肠埃希菌86株，产ESBLs菌株28株，阳性率为32.6%（28/86），其中尿液标本中分离出42株，产ESBLs菌株17株，阳性率为40.5%（17/42）；院内感染标本中分离出大肠埃希菌95株，产ESBLs菌株50株，阳性率为52.6%（50/95），其中尿液标本中分离出53株，产ESBLs菌株22株，阳性率为41.5%（22/53）。ESBLs阳性株对多种抗生素耐药，其耐药性明显高于ESBLs阴性株。结论：本地区ESBLs产生情况十分严重。从总体看，社区和医院感染大肠埃希菌ESBLs产生率存在明显差异，但从尿液标本中分离的大肠埃希菌其ESBLs产生率差异无显著性。应再抗感染治疗，尤其是社区经验治疗中，控制广谱抗生素的使用。
【关键词】 大肠埃希菌；超广谱β内酰胺酶；检测及分析
超广谱β内酰胺酶(extendedspectrumβlactamase，ESBLs)是能灭活超广谱头孢菌素、窄谱头孢菌素、单环类及青霉素等抗生素的一类β内酰胺酶，其产生和传播认为是目前革兰阴性菌产生耐药的主要原因之一，且其通过质粒介导，可在同种或异种细菌间传播，易引起医院感染的爆发流行［1］。广谱抗生素特别是β内酰胺类抗生素的广泛使用是导致ESBLs菌株产生的主要原因。因此，了解本地区，尤其是社区感染中ESBLs产生及耐药情况，对调整和合理使用抗生素，提高治疗效率有重要意义。本文对院内和社区感染标本中分离的181株大肠埃希菌进行ESBLs的检测与体外药敏试验，报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
181株大肠埃希菌分离自本院2007年1月至2007年6月临床送检的各类标本，其中社区感染标本中分离86株，医院感染标本中分离95株，经手工方法和VITEK60型全自动细菌分析仪鉴定。
1.1.2 仪器及卡片
VITEK60型全自动细菌分析仪，GNS506药敏检测卡均为法国梅里埃公司产品。
1.1.3 药敏纸片
头孢噻肟/克拉维酸(ctx/clav,30 μg/10 μg),头孢他啶/克拉维酸(caz/clav,30 μg/10 μg)，头孢噻肟(ctx,30 μg),头孢他啶(caz,30 μg),氨曲南(atm,30 μg),头孢曲松(crx,30 μg)为Oxiod公司产品；其他药敏纸片为浙江省军区后勤防疫检验所产品。
1.1.4 MH琼脂
购自浙江省军区后勤检疫所。
1.2 方法
1.2.1 ESBLs检测
按1999年NCCLS推荐的标准纸片扩散确证法测定ESBLs［2］，采用头孢他啶(30 μg)及头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)组合，头孢噻肟(30 μg)及头孢噻肟/克拉维酸(30 μg/10 μg)组合，任一组药物的抑菌环的直径差≥5 mm时，判定为ESBLs阳性株。
1.2.2 药敏试验
VITEK60型全自动细菌分析仪及KB琼脂扩散法检测细菌的耐药性，严格按要求操作和判断结果，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。
2 结果
2.1 不同来源大肠埃希菌的ESBLs产生情况
分离自医院感染及社区感染各类标本中的181株大肠埃希菌的ESBLs检出情况见表1。表1 不同来源大肠埃希菌的ESBLs检出情况（略）
2.2 ESBLs阳性菌株与ESBLs阴性菌株对常用抗生素的耐药率比较
见表2。表2 181株大肠埃希菌15种抗生素的耐药性比较（略）
3 讨论
ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。ESBLs由质粒介导，可通过接合、转化和转导等方式在细菌中扩散，国内外不断有ESBLs流行及引起医院感染的报道［3］。本文所测大肠埃希菌ESBLs总阳性率达43.1%，高于国内有关报道［3，4］。从本次实验结果看，医院感染标本中分离的大肠埃希菌总ESBLs阳性率（52.6%）明显高于社区分离菌株的ESBLs阳性率（32.6%）。造成这一现象的原因，除了广谱抗生素大量使用的影响外，还与住院患者相对于社区患者免疫力、抵抗力低下易受感染及使用插入性的呼吸机、导管等器械和医护人员在治疗、护理过程中操作不当，引起交叉感染有关［5］。因此，严格进行无菌操作消毒隔离是减少ESBLs阳性耐药菌播散的有效方法之一。
值得注意的是，本试验中社区感染标本中分离的大肠埃希菌ESBLs阳性率已达32.6%，尤其是其尿液标本中分离的大肠埃希菌的阳性率（40.5%），与医院感染中分离菌株的ESBLs阳性率（41.5%）接近，我们认为，主要原因是由于社区感染患者往往自行用药或到社区诊所或基层医院就诊后在没有抗生素敏感试验指导下经验用药，而目前社区医疗存在抗生素使用率高、用药起点高等特点，尤其是广谱及三代头孢菌素的使用相当普遍。三代头孢菌素使用后，75%以上以原液的形式从肾脏排泄，作为尿道正常定植的大肠埃希菌，在广谱抗生素强选择性压力下产生ESBLs阳性耐药株，这种潜在的耐药菌株在机体抵抗力下降及菌群失调等情况下即增殖成为致病菌。因此，必须重视感染菌的耐药性检测，加强社区抗生素使用的管理，改变抗生素使用习惯，以控制社区ESBLs阳性耐药菌进一步产生和蔓延。
从表2可以看出，ESBLs阳性菌株呈多重耐药，除对三代头孢菌素、阿莫西林/棒酸、氨苄西林、哌拉西林、头孢西丁、氧氟沙星、复方新诺明高度耐药外，对丁胺卡那、妥布霉素等其他抗生素也有较高的耐药性；ESBLs阳性株多种抗生素的耐药率明显高于非产酶菌株，经统计学处理，差异有非常显著性。所有产ESBLs菌株对亚胺培南高度敏感，对头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦和呋喃妥因也有较高的敏感性，因此，对ESBLs阳性菌株的治疗，可首选亚胺培南和含β内酰胺酶抑制剂和β内酰胺药物的复合剂。呋喃妥因其口服吸收迅速而完全，在尿液中浓度高，建议在上述致病菌引起的尿路感染中考虑选用。
作者：方海俊，骆婷婷《实用医技杂志》
【参考文献】
［1］Palacha A,Mikiwicz B,Gniadkowski M.Diversification of Escherichia coli expressing an SHVtype extendedspectrum betalactamase( ESBLs) during a hospital outbreak: emergence of an ESBLhyperproducing strain resistant to expandedspectrum cephalosporins［J］. Antimicrob Agents Chemother,1999,43:393.
［2］National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［J］. M100S9,Pennsylvania:NCCLS,1999,19:3675.
［3］祝建军,宋秀兰,丁曙光,等.超广谱β内酰胺酶细菌致医院感染［J］.中华医学检验杂志,2001,24(4):238.
［4］彭少华,李从荣,施菁玲,等.超广谱β内酰胺酶细菌的检测及耐药性［J］.中华医学检验杂志,2001,24(6):350352.
［5］Pena C,Pujol M,Ricart A,et al.Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extendedspectrum betalactamase( ESBLKP) in the intensive care unit［J］. J Hosp Infect,1997,35:9.
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