【摘要】 为了对我国抗菌药物的使用实行规范化管理，指导医师合理规范地使用抗菌药物，提高细菌感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减少细菌耐药性，作为临床微生物实验室，应做好规范临床标本采集，确保标本质量；建立微生物检验分级报告制度；规范操作，提高培养 阳性率；积极采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作；规范化使用NCCLS标准进行抗菌药物敏感试验；应用先进技术对 耐药基因进行检测；加强微生物耐药性的长期监测；加强微生物实验室与临床的沟通和联系等工作。
关键词 微生物检验 耐药性检测 抗菌药物 规范化
据调查显示，我国抗菌药物不合理使用的比例超过40％，每年有20万人死于药物不良反应，其中40％死于抗菌药物滥用。每年 约有3万名儿童因不恰当地使用了耳毒性药物而造成耳聋。同时，抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费。面对抗菌药物的滥用对人类健康带来的巨大危害，WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”。我国已于2004年8月由国家卫生部等单 位发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，这对于抗菌药物的使用实行规范化管理、指导医师合理规范地使用抗菌药物、提高细菌感染的抗菌治疗水平、保障患者用药安全、减少细菌耐药性等都十分必要和紧迫。指导原则明确规定“诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药 物”，“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌耐药敏感试验结果选用抗菌药物”［1］，这就要求医院微生物实验室，充分发挥自身 专业特点，做好以下工作。
1 临床微生物标本的规范化采集
各种感染性疾病均有其特定的病原微生物，对病原的检出是确诊感染性疾病的主要依据，加强病原微生物检测，提高检出率，对合理规范抗生素的应用具有积极重要的作用， 正确的采取、处理与运送用于细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键。标本采取与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础，而标本采取与处理不符合要求,则细菌培养的结果毫无意义。如标本采取或处理不当,造成污染，甚至使检验结果给 临床以误导，延误对患者的正确治疗，将造成严重后果。如今,全面的检验保证系统更加重视分析前与分析后的因素对检验质量的影响，微生物检验分析前质量控制的主要内容之一，即是对标本采集的规范化。现在，对血、痰、尿、大便、胸腹水及分泌物进行微生物培养的 标本采集方案（讨论稿）已经出台，可在实际工作中加以应用。
2 加强病原微生物的检验
2.1 建立微生物检验分级报告制度 病原微生物检验的目的就是帮助临床医师明确感染原并采取合理有效的措施治愈病人，而现在的微生物检验过分强调检验结果的准确性，而忽视在临床中的应用，现在从标本采集到给临床以明确的检验结果（病原学诊断和抗生素敏感试验）往往需要2～3天，有时需要更长 的时间，而此时病人的病情可能已发生了变化，检验报告对于病人而言已失去了相应的价值。为了让临床医师及时地了解病原学检验情况，应建立微生物检验分级报告制度，如可根据情况先报告涂片染色结果，再依次报告培养、鉴定或药敏结果以及ESBLs的初筛、确认结果［2］。在微生物检验中，用传统的检验方法，即革兰染色标本及光学显微镜检查，对细菌、放线菌和真菌进行观察，并对于选用哪一类抗菌药物有初步指导意义。抗酸染色对鉴别分枝杆菌属有相当高的价值。对一些特殊结构，如荚膜、芽孢、鞭毛、异染颗粒等进行特 殊染色，负染色法用以观察新型隐球菌及某些细菌的荚膜，暗视野显微镜技术和相差显微镜技术用于不染色的活体形态或某些结果（如鞭毛）的观察，荧光显微镜用于直接观察某些病原菌，结合荧光免疫技术检查有关抗原，可快速鉴定链球菌属、葡萄球菌属、致病性大肠杆 菌等多种细菌。临床标本（如脑脊液、咽拭涂片、痰、尿、粪、脓液等）进行直接涂片检查，对快速诊断或提示某些感染有实用价值，应作为临床微生物实验室检验常规步骤开展。
2.2 规范操作，提高培养阳性率 病原菌的培养检出，对于感染的确诊，抗菌药物的选用和治疗效果均有重要意义。临床血液标本除常规培养外，最好能同时接种L型细菌 培养基，以检测可能存在的L型细菌。如结合临床考虑有特殊病原的可能时（如厌氧菌、结核杆菌、真菌等），应采用特殊培养基，以提高阳性率。抽血时如病人已接受抗菌药物治疗，可在培养基内加入一种阴离子抗凝剂或采用一种抗生素吸附树脂装置，痰标本最好接种3 种培养基，即血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基(中国蓝培养基)。腹泻病人粪便中肠道病原微生物的检测，根据世 界卫生组织(WHO)腹泻病纲要和我国卫生部临床检验中心有关操作规程要求,并严格按细菌分离培养操作规程进行各种病原微生物的鉴定，收到标本应立即接种选择性培养基。根据病史和临床特点如疑有葡萄球菌属、霍乱弧菌、副溶血弧菌、弯曲杆菌属、产毒或侵袭大 肠杆菌时，应采用特殊培养基进一步培养。
2.3 采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作 近年来，病原菌的检测已向标准化、微量化和快速简便等方面发展，随着现代分析技术和分子生物学技术的发展，气相色谱、高效液相、单克隆抗体、核酸杂交、PCR扩增等技术，已用于病原微生物的快速检测和鉴定，并已取得了相当的效果。
3 加强病原微生物耐药性检测
3.1 规范化使用NCCLS标准进行抗生素药物敏感试验 准确的药物敏感试验对于临床选择适当的抗菌药物非常关键，卫生部规定我国抗生素药物敏感试验应当遵循NCCLS文件进行，随着细 菌对抗生素耐药性的增加、新药的出现、人们对抗生素药理学的不断深入认识以及药敏试验方法的不断拓展，NCCLS文件也在不断更 新，同时对惯用的K-B法的适用范围、局限性、影响因素、质量控制等要有足够的认识，做到抗菌药物敏感试验的规范化［3］。
3.2 耐药性基因检测的应用 随着微生物耐药性的遗传机制的不断深入研究，许多用于检测抗菌药物耐药性的基因检测方法得以发展并在临床实验室应用，耐药性基因检测能早期指导临床医师治疗用药，准确判断MIC折点，用于细菌耐药性的流行病学研究，快速鉴定慢生长细菌的耐药性，对一些不能培养或不易培养的微生物耐药性鉴定尤为重要。主要有DNA探针方法和PCR方法，但实际应用主要以PCR方法为主，具体有PCR 扩增试验、PCR限制性片断长度多态性（PCR－RFLP）分析、PCR单链构象多态性（PCR-SSCP）分析、PCR线性探 针（PCR-LIPA）分析、生物芯片分析、自动DNA序列测定分析等方法。这些分析方法可以用于氨基糖苷类耐药基因、β－内酰胺药物耐药基因、氯霉素耐药基因、大环内酯类耐药基因、喹诺酮耐药基因等的检测。值得注意的是，检出细菌某种耐药性基因，并不表 明该细菌一定对这种药不敏感，因为该细菌的这种耐药基因不一定得到表达。
3.3 加强微生物耐药性的长期监测 临床微生物室的另一项重要任务就是实施长期的、区域性的耐药监测计划，现在很多微生物实验室都已实行了自动化分析和WHONET 软件的应用，通过计算机分析，我们可以发现本医院、本地区的抗生素耐药特点和耐药趋势，鉴别医院内耐药株的暴发流行和发现一些耐药机制的特征，并可与国内耐药监测网进行合作与沟通，这对于指导临床经验用药，制定适合本地区抗生素使用策略有着重要意义。
4 加强微生物实验室与临床的联系
微生物实验室发出的检验报告，究竟在临床上发挥的作用如何，需要微生物实验室继续追踪服务。当前，微生物检验技术及基本知识、细菌耐药性研究进展日新月异，微生物实验室工作人员除了加强自身学习外，还应积极主动地宣传病原学和细菌耐药性方面的新进展， 协助临床医师理解微生物检测和耐药性监测结果的意义，同时听取临床医师对微生物实验室的意见和建议，最大限度地发挥微生物实验室在抗菌药物规范化使用中的作用。
总之，以病原学监测为基础，根据微生物实验室的试验确定的病原菌种类和病原菌对抗菌药物敏感性应用抗菌药物，是要推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为的重要环节。作为临床微生物实验室，规范临床标本采集，确保标本质量；建立微生物检 验分级报告制度；规范操作，提高培养阳性率；积极采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作；规范化使用NCCLS标准进 行抗生素药物敏感试验；应用先进技术对耐药基因进行检测；加强微生物耐药性的长期监测；加强微生物实验室与临床的沟通和联系，就能充分发挥微生物实验室在抗菌药物规范化使用中的作用。
作者：黄山 邓小林 许健 作者单位： 550002 贵州贵阳贵州省临床检验中心
参考文献
1 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则.北京：中国中医药出版社，2004，1-8.
2 王辉，陈民均.加强临床微生物实验室在感染性疾病诊治中的作用.中华检验医学杂志，2005，28：2-4.
3 周贵民，张军民.我国细菌耐药性监测应注意的几个问题.中华检验医学杂志，2004，27：5－6.
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