阪崎肠杆菌的生物学性状与健康危害（下）

2 环境中的生态分布

2．1   婴儿配方粉的污染在多起阪崎肠杆菌感染的调查研究中发现， 阪崎肠杆菌脑膜炎和婴儿配方粉紧密相关。1988年，Muytjens等^【11】 检测了从35个国家收集的141种婴儿配方 粉， 其中从13个国家的20种抽检样品中分离到阪崎肠杆菌 (14．2％)。定量检测结果显示阪崎肠杆菌阳性样品的污染水平很低， 除5种样品外，其他均低于1 CFU／100g ( 0．36～ 

0．92 CFU／100g )。1983年Muytjens等从冲调好的配方奶中分离到阪崎肠杆菌，然而没有从冲调用的水和配方粉中分离到该菌。1984年Postupa和A ldova 从捷克斯洛伐克的配方粉 中分离到2株阪崎肠杆菌。

1990年Clark等调查了2起不相关的院内暴发的新生儿阪崎肠杆菌感染事件。在每起暴发 中，都同时从病人和婴儿配方粉中分离到阪崎肠杆菌。采用多种分型方法(质粒分析、耐药 谱、染色体限制性核酸内切酶分析、核糖体分型和多位点酶切电泳) 对各株阪崎肠杆菌的相关性进行分析后发现虽然各分型方法不同，但在同一暴发事件中，从病人和配方粉中分离到 的阪崎肠杆菌具有相同的特征。

阪崎肠杆菌是一种少见的新生儿脑膜炎的病原菌。2001年4月美国田纳西州^［14］发生阪崎肠杆菌感染事件后，医务人员与田纳西州健康和疾病控制中心协同对感染源进行了调查。对同一新生儿重症监护室 ( neonatal intensive care unit，NICU)中49例其他婴儿进行筛检，结果从10例婴儿体内分离到阪崎肠杆菌。为了查清感染源，研究人员对冲调配方粉的无菌水、 已开罐的婴儿配方粉、同一批次未开罐的婴儿配方粉、 用于冲调配方粉的用品等进行微生物学检测。无菌水和冲调用品阪崎肠杆菌检测为阴性，从未开罐和开罐的婴儿配方粉中分离到 的阪崎肠杆菌脉冲场凝胶电泳(pulsed-field gel eleetrophoresis，PFGE ) 指纹图谱与从脑膜炎患儿中分离到的相同。事件发生后，生产厂家在卫生部门的监督下收回了同一批次的所有产 品，并对生产该批奶粉的工厂进行停产整顿。这是第一次因阪崎肠杆菌污染引起商业婴儿配方粉被广泛召回的报道。

2002年Block等^［15］报道了1999年12月至2000年月耶路撒冷一家医院发生的一起早产儿硝酸盐阴性阪崎肠杆菌感 染事件。在这次感染中分离到的阪崎肠杆菌PFGE图谱完全一致，但 与1993年～1998年的分离株不同。该菌没有从婴儿配方粉中分离出来， 但是从已冲调的配方奶和厨房的搅拌器中分离到。停止使用该搅拌器后，对其重复进行阪崎肠杆菌检测发现 至少5个月内仍可分离到阳性菌株，Block等因此认为搅拌器的阪崎肠杆菌污染可能来自该次感染事件发生之前使用的某批次的污染产品。更换使用另一厂家生产的婴儿配方粉，并隔离已感染的患儿后，感染得到有效的控制。

 

2．2 环境分布 婴儿配方粉在制造过程中要经过巴斯德消毒，阪崎肠杆菌经过这样的处理后不可能继续存活。因此，终产品中阪崎肠杆菌的污染很可能是来自厂房环境、巴斯德消毒后添加热敏感性微量元素的过程或配方粉的冲调期。^［2］   

目前，对环境中阪崎肠杆菌的分布情况知之甚少。1990年Muyqens和Kollee^［16］刮为了解环境中阪崎肠杆菌的发生率，对其进行了广泛调查，抽检样品包括地表水、土壤、泥浆、朽 木、谷类、家畜、牛、生牛奶等，但未从抽检的样品中分离到阪崎肠杆菌。2002年Leclercq等^［17］ 从奶酪、碎牛肉、腊肠和蔬菜中分离到阪崎肠杆菌，但目前仍不能确定该菌的自然宿主。

2003年Hamilton等从厩螫蝇中肠中分离到阪崎肠杆菌，据此认为厩螫蝇幼虫肠道是阪崎肠杆菌的环境宿主之一。厩螫蝇在世界范围内广泛分布，以牛、马、狗、猪和人等的血液为食， 在牛、猪或马的养殖场所可见该蝇，在牛棚更常见，这使牛奶的污染成为可能。流行病学研 究发现厩螫蝇的地理分布和阪崎肠杆菌感染直接相关。国际上已有从实验室果蝇肠道内分离 到阪崎肠杆菌的报道。美国一家疫情控制公司的技术报告中记载舍蝇中存在阪崎肠杆菌，但没有确切记录该菌究竟是在舍蝇体内还是体外。Hamilton等从以上报道推测昆虫很可能是阪崎肠杆菌的环境宿主。该结论意味着，为了从根本上减少阪崎肠杆菌的污染，除了要在生产 和产品使用期间实施各项控制措施外，还要在医院和生产环境中加强对蝇的消杀工作。

2004年Kandhai等从9个工厂和16个家庭(餐桌) 取样147份进行阪崎肠杆菌的检测，检测 结果显示不同的环境检出率各不相同，但差别无统计学意义。阪崎肠杆菌从奶粉、谷类、巧克力、马铃薯粉、意大利面食加工厂和家庭环境中的检出，为该菌在环境中的广泛分布提供 了强有力的证据。在设计预防新生儿阪崎肠杆菌感染的措施时，应该考虑到阪崎肠杆菌环境 分布的广泛性。

3 临床致病性

阪崎肠杆菌感染的大多数病例都是婴儿，特别是早产儿、 出生体重偏低等身体状况较差的新生儿。感染主要引起脑膜炎、脓血症、坏死性小肠结肠炎，阪崎肠杆菌引起的脑膜炎常引起脑梗塞、脑脓肿、 囊肿形成和脑室炎等并发症，并且可引起神经系统后遗症或迅速死亡。除了感染新生儿外，该菌偶尔还可引起成人局部感染和菌血症等。^［2、3］

 

3．1 新生儿感染

3．1．1 新生儿脑膜炎 1961年，英国的Franklin等首次报道2例由阪崎肠杆菌 (当时被描述为产黄色素阴沟肠杆菌) 引起的脑膜炎病例。2名婴儿2d内先后死于无显著特征的感染 性疾病，在脑组织中发现了病理变化。1965年丹麦的Joker等报道1例新生儿病例， 该患者在出生后4 d内身体状况良好，4d后出现脑膜炎症状，并出现脑脓肿和脑积水等并发症。经Urmenyi 和Franklin会诊后Joker判定分离到的细菌是一种“不常见的肠杆菌”，与Frank lin等从2例新生儿脑膜炎患儿脊髓液中分离到的细菌大致相同。

1981年，Kleiman等。加报道了美国印第安那州1名由阪崎肠杆菌感染引起的严重的新生儿脑膜炎病例，在针对该患儿的病例研究中，研究人员确定了阪崎肠杆菌的致病性。被阪崎肠杆菌感染的患儿原本是健康的5周龄婴儿，入院时，该患儿易激惹但无发热症状，无尿道 、 胃肠道或中枢神经系统先天发育不良症状。患儿用氨比西林和庆大霉素治疗21 d后出院 ， 2个月后，患儿头围迅速增大，必须实行引流手术，患儿健康恢复缓慢并伴有严重的神经系统后遗症。

由于阪崎肠杆菌是1980年重新命名的，所以在脑膜炎的诊断方面仍是一种不为人熟悉的细 菌。1983年Muytjens等重新分析和评估了血液和脑脊液中的肠杆菌，研究发现了8例阪崎肠杆菌引起的脑膜炎，其中6例新生儿死亡，2例患儿康复，但伴有严重的神经系统后遗症。 同时，报道了该菌引起的新生儿小肠结肠炎和4例婴儿菌血症。1985年Naqvi 等报道了1例出生21d的阪崎肠杆菌脑脓肿患儿，该患儿随后出现脑积水，经血管分流手术后存活下来。

 

3．1．2 新生儿菌血症  1979年Monroe和Tif t^［21］ 首次报道了阪崎肠杆菌感染但无脑膜炎症状的新生儿菌血症。感染发生在患儿出生后6d，用氨比西林治疗后疗效显著。1984年Arseni 等报道了1例早产儿由于阪崎肠杆菌感染引起的致命性菌血症。该事件发生的1个月内，同一新生儿护理室的11名其它新生儿也相继出现了严重的脓血症，其中4人死亡。1 990年Noriega等从出生6个月院内感染菌血症的婴儿体内分离阪崎肠杆菌和肠膜明串珠菌 ( Leu conostoc mesenteroides )。在病原菌确定后，用氨比西林和庆大霉素治疗，患儿幸存。^［3］  

 

3．1．3 新生儿小肠结肠炎  2001年Acker等^［22］报道了比利时一家医院NICU中阪崎肠杆菌引起的坏死性小肠结肠炎暴发事件，1998年6～7月共12例新生儿患坏死性小肠结肠炎， 其中一对孪生兄弟因病情严重不治而亡。

 

3．2 成年人感染   大多数文献报道的阪崎肠杆菌感染都是新生儿。然而，也有成年人阪崎肠杆菌感染的报道。1982年Gimenez等报道了由阪崎肠杆菌感染引起的1名76岁老人尿脓 血症。1985年Pribyl 等从1名糖尿病患者足部溃疡部位分离到3种细菌，其中包括阪崎肠杆菌。1991年Hawkins等报道了由阪崎肠杆菌引起的成人菌血症。上述3例成人患者分别用氨曲南、氨比西林和庆大霉素、头孢曲松治疗后康复^［3］2001年，Lai等^［23］报道了马萨诸塞州州立大学医学中心1995年～1996年4例成人阪崎肠杆菌感染事件。在这4名成人患者中， 有2名患肺炎，2名患菌血症。尽管使用抗生素治疗，仍有3名患者死亡。2002年Denniso n等^［24］从1名64岁的外周血管病患者的伤口上分离到阪崎肠杆菌。2002年Ongradi等 ^［25］ 报道了阪崎肠杆菌引起匈牙利1名26岁女患者阴道感染。

 

4 抗生素的治疗及其敏感性

一般说来，与肠杆菌属其它细菌相比，阪崎肠杆菌对常用的抗菌药更敏感。1985年对195株阪崎肠杆菌进行体外实验表明阪崎肠杆菌对先锋霉素I和新诺明之外的所有试验用药敏 感，且该菌是唯一对氨比西林敏感的肠杆菌。1987年Arseni等报道了在同一NICU内11例婴儿阪崎肠杆菌感染事件。4名婴儿患有严重的脓血症，1例患有脑膜炎，尽管采用抗生素治疗，仍有4名患儿死亡。分离到的阪崎肠杆菌对氨基羟丁基卡那霉素A(即：抗菌素BBK 8) 和托普霉素耐药， 但对庆大霉素敏感。虽然阪崎肠杆菌的最佳抗生素治疗方法尚未确 定，但在大多数早期报告的病例中都是应用氨比西林和庆大霉素联合疗法。1988年Willlis和Robinson把这种联合疗法称为“阪崎肠杆菌治疗的金标准”。^［24］

1983年Muyjens等对阪崎肠杆菌引起的8例新生儿脑膜炎和脓血症病例进行分析，发现虽 然所有菌株在体外试验中均对氨比西林、庆大霉素、氯霉素和卡那霉素敏感， 但8例患儿只有2名经治疗后幸存。考虑到上述药物治疗效果不好， Muyjens等建议使用最低抑菌浓度 ( minimal inhibitory concentration，MIC ) 较小且能渗入脑脊液的B一内酰胺类药物如头孢羟羧氧酰胺(拉氧头孢) 或头孢噻肟作为治疗阪崎肠杆菌感染的首选药物，代替常见“氨 比西林和庆大霉素”联合疗法。

早期文献报道的阪崎肠杆菌对各种抗生素都敏感，但自1987年以来，有关该菌耐药性的报道不断增加。2002年Dennison等^［24］从1名64岁患者伤口上分离到的阪崎肠杆菌药物敏感性与早期文献报道的相差甚远，该菌具有多重耐药性， 包括氨比西林、庆大霉素和头孢噻 肟，但对环丙沙星(MIC<0．5μg／m1 )、亚胺培南、妥布霉素和甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲异恶唑敏感。2002年在Block等^［25］报道的感染事件中，系统性头孢噻肟治疗对脑膜炎和菌血症有效，但对降低肠道细菌携带者的带菌 况没有可见的疗效， 1 名携带 者在住院治疗18周后阪崎肠杆菌检测仍然呈阳性。所有临床患者、携带者和环境分离株氨比西林MIC均低于4mg／L 。临床分离株对除头孢唑啉之外的所有试验用药敏感，包括新一代青霉素和头孢霉素、碳青霉烯类、氟化奎林酮类、 氨基糖甙类、 四环素、 甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲异恶唑和氯霉素。所有分离菌株均为B一内酰胺酶阳性， 该结果与头孢唑啉耐药相符合，但 分离到的菌株对新一代头孢菌素敏感。

 

针对阪崎肠杆菌耐药性的不断增强，近来相关文献建议采用碳青霉烯类或新一代头孢霉素 (如头孢吡肟) 和其它药物联合疗法。对于某些对氨基糖甙类和甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲异恶 唑仍然敏感的阪崎肠杆菌，可以把该类药物作为第二线治疗方案。 当然， 阪崎肠杆菌感染 的合理治疗方案仍需根据临床诊断和细菌的药敏试验。      

作者：裴晓燕  刘秀梅