医院感染革兰阴性杆菌的耐药性监测（2）

　2.1  病例分析结果与讨论

 　　2.1.1  根据统计，此100株试验用菌株中，分离自内科病房的菌株为44株，外科病房21株，血液/肿瘤病房17株，ICU病房10株等。本次研究中，分离率最高的是大肠埃希菌（34%），依次是肠杆菌属细菌（18%），克雷伯菌属细菌（17%），不动杆菌属细菌（17%），铜绿假单胞菌 （12%）等。菌群分布情况与国内相关文献报道基本一致［3］。

 　　2.1.2  对标本送检前2天内病人的抗生素使用情况进行统计和分析发现：标本送检前2天内有抗生素使用史的病例占79％，其中55％病例在标本送检前2内只使用过一种抗生素，13％的病例在标本送检前2天内合并使用过抗真菌药物。100名病人标本送检前2天内所有抗生素累计使用次数为98次，其中使用频率从高到低依次为：头孢哌酮/舒巴坦（19.4％，19次/98次），环丙沙星（17.3％，17次/98次），青霉素（14.3％，14次/98次），三代头孢（8.2％，8次/98次），哌拉西林/他唑巴坦（7.1％，7次/98次）等。   

　　联系病例分析结果与试验结果不难看出，其中环丙沙星较高的使用频率与它所表现出的较高的耐药性（见表1）有相当的关系，虽然三代头孢菌素对临床菌株还表现出较高的敏感性（见表1），但是考虑到它投入临床使用时间不算长，细菌对抗生素的耐药性的产生有一定的过程性，并且考虑到临床对三代头孢菌素较高的使用频率，我们应警惕细菌对三代头孢菌素耐药性的上升，谨慎用药。

 　　2.2   抗菌药物对临床细菌的体外抗菌活性

　　2.2.1  主要革兰阴性细菌对12种抗生素的耐药率  见表1。   

　　表1  Etest法测定100株医院感染菌对12种抗生素的耐药性(略)

 　　（注：括号内耐药菌株的株数，单位为：株）

 　　从表1显示：12种抗生素中总耐药性由低到高依次为亚胺培南（7%），头孢吡肟（13%），头孢哌酮/舒巴坦（14%），阿米卡星（14%），哌拉西林/他唑巴坦（15%），头孢他啶（18%），头孢噻肟（35%），头孢曲松（36%）等。

 　　2.2.2  比较耐药率最低的前6位抗生素的耐药菌分布，可以看出：耐亚胺培南的主要菌为铜绿假单孢菌和嗜麦芽窄食单胞菌，铜绿假单胞菌特别容易经染色体及质粒介导耐药，早在1995年就有人提出使用亚胺培南是铜绿假单胞菌耐亚胺培南的独立危险因子，并提出有使用亚胺培南史者比未使用者对亚胺培南的耐药率要高23倍［4］。本次研究仅分离出2株嗜麦芽窄食单胞菌，均来自ICU病房标本中，其对亚胺培南表现出天然耐药性。嗜麦芽窄食单胞菌有2种染色体介导的头孢菌素酶，水解碳青霉烯类药物，导致对亚胺培南天然高度耐药［5］.由于本次研究分离菌株太少，临床意义不大。

　　耐四代头孢（头孢吡肟），三代头孢（头孢他啶），头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），哌拉西林/他唑巴坦（特治星）的主要菌为产诱导型β（主要是肠杆菌属菌群，特别是分离率较高且多重耐药的阴沟肠杆菌和不动杆菌）。大肠埃希菌的分离率居首位，其对头孢噻肟的耐药率（44.1％）比对头孢他啶的耐药率（2.9％）高很多，与近来报道的“发现了非TEM和非SHV起源的CTXM系统的ESBL，它们对头孢噻肟水解力强，而对头孢他啶水解力弱”内容一致［6］。大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达76.5%，主要与近年喹诺酮类药物广泛应用引起抗菌药物介导的耐药性基因突变有关，编码DNA旋转酶的gyrA或gyrB基因发生点突变被认为是产生耐药性的主要原因［7］，因此，为了保证此类抗生素的有效性，应当注意对喹诺酮类药物的合理应用。耐氨基糖苷类抗生素（阿米卡星）的主要菌群为肠杆菌属菌群和嗜麦芽窄食单胞菌。

 　　2.2.3  按科室统计，不同病房分离菌株分布情况  见表2。

　　表2 不同病房分离菌株分布情况菌株（略）

内科病房分离株多为大肠埃希菌，克雷伯菌属和肠杆菌属菌群等，其对亚胺培南，厄他培南，四代头孢菌素表现出较高的敏感性。其中大肠埃希菌对亚胺培南，厄他培南的敏感率高达100%，但对环丙沙星和头孢曲松的耐药率较高分别为73.7%和52.6%；有研究表明，感染前使用氟喹诺酮类药物是引起耐氟喹诺酮类大肠埃希菌性败血症的独立危险因子［8］ 。克雷伯菌属对亚胺培南，舒普深的敏感率也高达100%。

　　阴沟肠杆菌是肠杆菌属中分离最多的代表菌，是多重耐药菌株，其对头孢他啶的耐药率高达62.5%。肠杆菌属可因高产Ampc酶及外膜孔道蛋白丢失，少数引起对碳青霉烯类耐药。肠杆菌科的菌可经染色体介导DNA螺旋酶或拓朴异构酶IV改变对喹诺酮类耐药，亦可由于膜蛋白改变及主动排出机制引起耐药，当同时有螺旋酶改变及主动排出机制，则呈高水平耐药［5］。

　　外科病房分离株多为大肠埃希菌和不动杆菌属菌群等，其对亚胺培南敏感率高达100%，对厄他培南也表现出较高的敏感性（9.5%）。其中大肠埃希菌对亚胺培南，头孢他啶的敏感性高达100%，但对环丙沙星表现出较高的耐药性，耐药率达到66.7%。不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低（5.9％），对环丙沙星和头孢曲松表现出较高的耐药性。鲍曼不动杆菌是呼吸机相关肺炎最常见的病原菌之一。鲍曼不动杆菌可由质粒，转座子及染色体介导的氨基糖苷类修饰酶，ESBLs，外膜孔道蛋白量及质的改变，青霉素结合蛋白改变等机制引起耐药，可因染色体介导的头孢菌素酶（包括Ampc酶）对头孢他啶高度耐药［5］,本次研究中不动杆菌对头孢他啶的耐药率达到29.4%。

　　ICU病房分离株多为铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌等，这与NPRS相关报道结果基本一致［9］。它们除对四代头孢敏感性较好（100%），对其他抗生素均表现出不同程度的较高的耐药性，尤其对庆大霉素的耐药率高达90%，对厄他培南，三代头孢菌素，亚胺培南的耐药率分别为70%，60%，50%;其中嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南均表现出100％的耐药性。在三代头孢菌素中，头孢他啶被认为是有抗假单胞菌活性的抗生素，本次研究结果亦有表现，ICU病房分离的铜绿假单胞菌对头孢他啶表现出100％的敏感性，而对头孢噻肟的耐药率达到66.7％，在所有试验用医院感染菌株中分离的12株铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率仅为8.3％，而对头孢噻肟的耐药率为41.7％。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药多是由于外膜孔蛋白（Opr D2）丢失，泵出机制（Opr M）增加（铜绿假单胞菌外膜上的MexABOprM可直接将β－内酰胺酶类抗生素泵出菌体而导致耐药）及β－内酰胺酶(金属β－内酰胺酶类－IMP及VIM)共同作用的结果 ［10］。铜绿假单胞菌因质粒介导的钝化酶类对氨基糖苷类耐药最常见，因渗透性降低及泵出机制则引起低水平耐药；另可因DNA螺旋酶突变及泵出机制对喹诺酮类耐药；还可因粘多糖包裹细菌形成生物膜引起对β－内酰胺酶类及氨基糖苷类耐药［4］。

　　血液科病房分离株主要为大肠埃希菌，肠杆菌属和不动杆菌属菌群等，其对亚胺培南，阿米卡星，哌拉西林/他唑巴坦，四代头孢，头孢哌酮/舒巴坦均较敏感，但其对环丙沙星，头孢曲松表现出较高的耐药性，分别为58.8%和52.9%。其中大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率高达100%，对头孢曲松的耐药率达到66.7%，不动杆菌对环丙沙星和头孢曲松的耐药率均为66.7%。

    2.3  ESBL的检出率  以头孢他啶或头孢曲松MIC大于等于2 ug/ml为分界值，共筛选出24株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌补做ESBL确证实验。根据NCCLS标准［11］判定结果，共测出ESBL阳性菌株21株，其中大肠埃希菌16株，肺炎克雷伯菌5珠，ESBL阳性率为43%（21/49）。 

　　相关报道表明［12］，由于头孢菌素类，碳青酶烯类和单环类抗生素的广泛使用，20世纪90年代世界各地有大量的文献报告革兰阴性杆菌产生染色体或质粒介导的解这些广谱或超广谱抗生素，ESBL酶便是这些酶的代表之一。

　　大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产质粒介导的超广谱ESBL的代表菌种。ESBL主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌属等肠杆菌科细菌产生，该酶由质粒介导，从广谱β来，其特点是能被β[3]，头孢他啶是识别ESBL的最佳底物之一［14］，但由于国内引进头孢噻肟比头孢他啶早很多，因此头孢噻肟比头孢他啶对ESBL的识别作用更好，因此，这些菌对头孢他啶的耐药率仅2.9% 6.2%，而对头孢噻肟的耐药率为12.5%~44.1%。从表1看出，本次试验菌株中存在对舒普深（含酶抑制剂的复合试剂）耐药的菌株，表明有ESBL以外的酶存在。

　　本研究表明，临床分离致病菌对常用抗菌药物均有不同程度的耐药性，细菌耐药性的形成和抗生素的应用有着极为密切的联系，密切监测细菌的耐药性对临床细菌感染治疗中，抗菌药物的选择有着重要的指导作用。

作者：康梅，郑沁，陈慧莉，过孝静，陈知行，杜晓青，陈文昭，吕晓菊

　　参考文献

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 　　3  李冬梅，黄帮群，等．医院革兰阴性杆菌的分布和MIC法耐药性监测．Chin J  Nosocomiol.2001,11(5),386388.

 　　4  Giamarellou H.Antoniadou A.Antipseudomonal antibiotics. Med Clin North  Amer,2001,85(1);1942.

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 　　6  张卓然，主编.临床微生物学和微生物检验.第3版.北京.人民卫生出版社2003，504.　　

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 　　8  梁冰，孙英姿，刘蓬蓬，等．928株革兰阴性杆菌耐药性监测．中华医院感染学杂志，2003，13（3），275277．

 　　9  陈民钧，王辉．中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究．中华医学杂志，2003，83（5），375381．

 　　10  Okamoto K,Gotoh N,Nishimo T。Pseudomonus aevuginosa revcals high intrinsic resistance to penem antibiotics;penem resisitance mechanisms and their interplay. Antimicrob Angents Chemother,2001,45(7);19641971.

 　　11   National Committee for Clinical Laboratory Standards.Disk Diffusion Supplemental Tables(For Use With M2A8Disk Diffusion) M100S13(M2)：   NCCLS,2003;1

 　　12   徐英春，陈民钧．β耐药．中华儿科杂志，2002，40（8），474475．

 　　13  Bush K, Jacoky GA , M edeiro s AA. A functional classification scheme forβlactamase and its correlation with  molecular structure Antimicrob Agents Chemother,1995, 39： 1211.

 　　14   Katsanis GP, Sporgo J , Ferraro MJ , et al. Detection of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli strains producing extended spectrum lactamase. J Clin Microbiol,1994, 32： 691.