医学临床标本细菌学检验质量控制措施

 

临床细菌检验是对人体的各种物质进行细菌学检验，为临床诊断和治疗提供依据。整个过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病细菌的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告［1］。影响检验结果的因素很多,包括采取标本的时机和方法、标本运送及保存、分离培养方法和鉴定手段等。

 

 

　　1  血液标本的细菌检验

 

　　当细菌侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除能力时形成菌血症。一般患者出现以下体征时可作为采血指征:发热（≥38℃）或低温（≥36℃）,寒战,白细胞增多,皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血压降低,C反应蛋白升高及呼吸加快,血液病患者出现粒细胞减少,血小板减少等,或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养［2］。有相当一些医生不分析病人的发热规律，不考虑是否用过抗生素，只采1份血送检，结果常常培养阴性。正确作法是在24h内要在不同部位采3次血，每次间隔不少30min；必要时次日再做血培养2次。如果发热有规律，须在发热高峰前0.5～1h采1次血，如培养阴性，在24～48h后再抽血2次；如果患者使用过抗生素，要用含树脂或活性炭的培养管采样。血标本原则上应选择在抗菌药物应用之前。一般情况下应在病人发热初期、发热前2h或发热高峰期采集。对已用药而病情不允许停药的病人也应该在下次用药前采集。细菌培养阳性率与采样的频率和部位有一定的关系，增加采样频率、多部位采样会提高培养阳性率。

 

 

 

　　2  尿液标本的细菌检验

 

病人发生泌尿道感染后,通常要做尿培养。采集指征一般为: ①有典型的尿路感染症状；②肉眼脓尿或血尿；③尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；④留置导尿管的患者出现发热、泌尿系统疾病手术前等［3］。由于尿道下1/3存在着正常菌群,标本极易受到污染,加之尿液中丰富的营养物质使得非致病菌量繁殖,其结果可能是把正常中段尿误诊为菌尿,造成假阳性结果,给临床诊治造成混乱。因此尿液标本留取后要及时送检,培养前应做显微镜检查（以相差显微镜为宜）,以了解细菌存在情况,尿培养须进行细菌计数来保证检验质量。尿道感染多数情况下由单一菌种引起,两种菌的混合感染在20%以下,如培养出三种或三种以上的细菌则视为污染,应重新留取样本。尿培养时需注意：①最好留取晨尿；②一定要留取清洁尿：尿培养的菌落计数结果和病人卫生状况有很大关系,病人在留取尿前,要用净水清洁外阴和尿道口,弃去前段尿留取中段尿；③及时送检最好；细菌繁殖速度是惊人的,尿里有供细菌生长的营养成分,久置尿标本会使菌落计数的结果偏高而影响结果;而有些对酸碱度较敏感的细菌如链球菌、淋球菌等,在偏酸的尿液中放置久了会影响其生长,影响培养结果。所以尿标本放置时间不要超过1h。

 

　　3  呼吸道标本细菌检验

 

　　正常人的呼吸道、口腔有不少正常菌群寄生，因此确定痰标本的质量是非常重要的。遇有不合格标本及时与临床联系说明。标本不合格一般有以下原因：①咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厌氧菌培养无意义。②痰标本呈水样或唾液样。③涂片白细胞＜10／低倍镜和鳞状上皮细胞＞25／低倍镜，表示该标本已污染正常菌群，建议重送标本。④标本容器溢漏、无盖或送检时间超过2h。痰标本采集留取标本前要求患者用清水漱口3 次,然后用力咳出。这种自然的咳痰方式,使得采集到的标本必然要受到上呼吸道分泌物的影响。建议在痰标本培养之前先涂片进行革兰染色,根据细胞种类以及存在的细菌情况而确定是否培养或者重新留取标本,从而提高结果的可靠性,减少误诊及抗菌药物的滥用［4］。要在有众多正常菌群的痰液中分辨出致病菌和正常菌群是有一定难度的, 尽管我们的报告是客观的,但还是有部分结果,医生按其指导用药疗效不显著，针对这种情况,有几点需要考虑:①病人是否在使用抗生素的情况下留取的标本,抗生素或多或少会影响细菌的生长。②考虑合并感染的可能性。如果病人呼吸道感染症状严重,而痰液为泡沫性痰、无脓性痰,则要多考虑支原体类细菌感染的可能（泡沫性痰符合支原体类细菌感染的痰特征）;如果病人用过大量抗生素而症状无缓解,痰液出现胶胨状痰,则要多考虑深部真菌感染的可能性（胶胨状痰符合深部真菌感染的痰特征）。在真菌培养时最好同时做涂片染色和普通细菌培养。另外约有25%～50%的肺部感染者可伴有菌血症，建议同时做血培养。

 

4  粪便标本细菌检验

 

　　对于腹泻病人,尤其是临床诊断为“菌痢”的病人,以往习惯认为多由痢疾杆菌感染所致,但经多年实践证明,痢疾杆菌检出率已十分低下。近年来,关于大肠杆菌引起人类腹泻的报道越来越多,能引起腹泻的大肠杆菌有5种,要判断大肠杆菌有无致病性需要4种诊断血清,再加上沙门菌和志贺菌需6种诊断血清。对每例标本要做全面检查,即使是条件不错的医院也是很难实现。而有的实验室在未培养出沙门和志贺菌时,对优势生长的大肠杆菌只做了致病性大肠杆菌血清鉴定一种,未凝集就报告无致病菌生长，这种报告有片面性。引起腹泻的致病菌除了沙门菌、志贺菌及5种致病大肠杆菌以外,还有空肠弯曲菌、艰难梭菌、真菌等。据资料统计,弯曲菌引起的感染与沙门氏菌相等,超过志贺氏菌病例数。而该菌培养条件要求高, 普通实验室很难达到条件。由于该菌有端鞭毛, 呈旋螺状运动,用悬滴镜检,容易发现［5］。艰难梭菌可因大量抗生素的应用引起伪膜性肠炎，属厌氧菌，普通培养条件难以培养出来。但该菌是一群革兰阳性的粗大杆菌,芽胞圆形或椭圆形,菌体膨大为梭形,镜检不难发现。故在送便培养的同时, 可要求做细菌涂片镜检,医生可根据镜检结果和用药情况,结合病人病情进行综合分析。如果大便中找到大量呈旋螺状运动的细菌,可考虑弯曲菌类细菌引起的感染;如果找到有较多粗大革兰阳性芽胞杆菌,则要考虑厌氧菌;找到大量真菌,则要考虑真菌感染。腹泻病人应在急性期采集标本，以提高检出率，最好在用药前采集。标本一般采集自然排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便2～3g。对不易获取粪便者或婴幼儿可用肛拭采集，将拭子前端用无菌甘油水湿润。然后插入肛门约4～5cm（幼儿2～3cm）处，轻轻旋转擦取直肠表面黏液后退出，盛于无菌容器内送检。标本一定要新鲜，否则影响判断［6］。

 

　　5  生殖道标本的细菌检验

 

　　生殖道是开放器官，标本采集量应无菌操作以减少杂菌污染。阴道内有大量正常菌群存在，采集宫颈标本时应避免触及阴道壁。不能用棉拭子取样，应用专门的绦纶拭子。阴道分泌物易受阴道内共生菌的污染，如怀疑为细菌性阴道炎时，建议加做革兰染色，否则仅参考培养结果会误导诊断。尿道分泌物采集前先清洗尿道口；男性采集从尿道口溢出的脓性分泌物或用专门拭子插入尿道2-4cm旋转取出分泌物。如无分泌物可从阴茎腹面向龟头方向按摩促使分泌物溢出；女性从阴道内压迫尿道，或从尿道后面向前按摩，使分泌物溢出，无肉眼可见的脓液，可用灭菌拭子轻轻深入前尿道内旋转拭子采集标本；采集后置于无菌容器中2h内送检。阴道分泌物采集时用窥阴器扩张阴道，用绦纶拭子采阴道内4cm内侧壁或后穹隆处分泌物培养或涂片镜检。宫颈分泌物采集时用窥阴器扩张阴道，拭子插入宫颈管约2cm采集分泌物，转动并停留20秒，让拭子充分吸附分泌物；采集后置无菌容器中2h内送检。如疑为淋菌感染患者应床边接种巧克力平板，并注意保温［6］。

 

　　6  脓液与病灶分泌物标本

 

　　脓性分泌物（包括穿刺液、术后感染分泌物、外伤分泌物等） 也存在着标本采集的质量问题,由于取材不规范,往往培养出多种细菌,实际上这些细菌并非引起感染的真正致病菌,而多数是在创面上繁殖的杂菌,因此一定要采集深部的分泌物,必要时要采创面和健康部位过度段的少量组织进行培养,在培养前对标本先行涂片,革兰染色镜检以确认标本质量。多数情况下可见到一种优势菌,但也有一定比例的标本为两种细菌混合感染。如果标本采集不规范就不能反映病变部位的信息,实验室再努力工作也不能报告出正确的结果。脓性标本未培养出细菌,的确是细菌检验人员感到很尴尬的问题,常常会受到临床医生的责怪,几乎所有的细菌检验室都会遇到同样的问题。原因有以下几点：①可能标本是在病人使用抗生素后送检,抑制了细菌生长。②标本留取方法有问题,只取了表面脓汁,而非按要求取脓汁与新鲜组织创面结合部富含细菌的标本。③标本送检时间过长,导致细菌死亡。④此外还应考虑一些特殊病原菌如L型细菌和厌氧菌等。脓性标本应严格无菌操作，做好病灶部位的消毒很重要,标本采集应先用无菌生理盐水洗净病灶表面的污染菌，所使用的器械盛取标本的小瓶应无菌，收集后立即送检。本文来自检验地带网

 

【参考文献】

  ［1］ 王勇，李忠波.细菌学检验的质量控制.中国公共卫生，2002，18卷（10）：1167～1168.

　　［2］ 徐英春，等.临床细菌学血培养操作规范.中华检验医学杂志，2004，27：124～126.

　　［3］ 马筱玲，李桂琴.尿培养操作规范.中华检验医学杂志，2005，28（10）：1087～1089.

　　［4］ 张凤梅.临床细菌检验结果的可靠性分析.国外医学临床生物化学与检验学分册，2005，26（10）：744～745.

　　［5］ 李仲兴. 诊断细菌学［M］. 广州: 黄河文化出版社, 1992，454.

　　［6］ 张卓然.临床细菌学和细菌检验［M］.北京:人民卫生出版社, 2003，468.