临床实验室质量控制

    质量控制（Quality control）是临床微生物学实验室为了保证检验结果实事求是地反映客观存在而建立的操作程序体系。包括室内质量控制和室间质量控制评价。室内质量控制是质量保证的核心和基础。室间质量控制评价是由实验室外部的组织或机构对实验室进行的质量评价。

1.室内质量控制

（1）人员与组织管理

 （2）标准操作程序手册

（3）培养基

1）一般质量控制

外观  每种培养基均应标注清楚。液体培养基应澄清、无混浊，有浓度要求的培养基如1%马尿酸钠培养基应观察失水情况。固体培养基应无菌落生长，不干裂。一般平板培养基2~8℃可贮存1~2周。用塑料袋密封冷藏可使用一月，兔血平板至多保存一周。

无菌试验应检测每批培养基的灭菌效果。分装后灭菌的培养基随机抽取5~10%的量，放35℃孵箱中24h，无菌生长为合格。无菌分装的培养基则将全部培养基置35℃孵箱中24h，无菌生长为合格。选择性培养基，取部分培养基加入10~20倍无抑制性肉汤培养基如TSB，稀释抑制物质，置35℃孵箱中24h，无菌生长为合格。

培养基的量  斜面培养基的长度为试管长度的2/3。双糖铁培养基底层至少有1cm的直立段。MH平板的厚度应为4mm。其他平板厚度一般为3mm。

培养基pH 用pH计法测定。配制好的培养基pH应与规定的pH相差±0.2以内。

2）性能试验  每一批新配制的、新购入的培养基，均应用已知性质的标准菌株进行预测。合格者方可使用。

（4）试剂、染色液和诊断血清的质量控制

试剂及染色液：各种试剂必须注明配制或购入的日期，有效日期及贮存条件。有的试剂须在测试同时进行阳性和阴性对照试验。

诊断血清的质量控制  诊断血清的来源必须可靠。应注明购入的日期，如为冻干制品，则还应注明配成水溶液的日期。诊断血清应澄清。第一次使用时，应用已知菌效价和特异性进行测定。合格者方可使用。每月用标准菌株进行一次测定。

（5）、体外抗菌药物敏感试验的质量控制

1）纸片扩散法的质量控制

培养基  每批新购入的MH琼脂应使用标准菌株、已知在控的药敏纸片和标准方法进行测试。平板厚度应为4mm。2~8℃保存可使用7d。使用前放35℃孵箱30min。室温下MH琼脂的pH应为7.2~7.4，可使用表面电极来测量。MH培养基中的胸腺嘧啶核苷和胸腺嘧啶含量可用磺胺甲基异恶唑/甲氧苄胺嘧啶纸片对粪肠球菌ATCC29212或ATCC33186在MH平板上进行测试，如有清晰的抑菌环直径大于等于20mm为合格。

悬液浓度标准  用于纸片扩散法的菌悬液浓度为1.5×10⁸/ml，相当于0.5管麦氏浊度标准管或其它光学等同物（如乳胶颗粒悬液）。浊度标准管在625nm处吸光度值为0.08~0.10。每月更换标准管。使用前用混匀。

含药纸片  纸片含药量高低是影响抑菌环大小的重要因素，从药物制造日起在-20℃最多可保存一年。少量正在使用的纸片可在2~8℃保存一周，某些不稳定的抗生素如亚胺培南、头孢克洛、棒酸复合制剂等应冷冻保存至使用前。使用前应置室温平衡1~2h。新购入的含药纸片每批用标准菌株和在控培养基，用标准方法测定抑菌环。

实验过程及结果测量  配制好的菌悬液应在15min内接种至MH平板，接种后的平板应在室温平放3~5min后将药物纸片贴到平板上，100mm直径的平皿不能超过5张。各纸片之间的中心间距不少于24mm，与平皿边缘的距离不少于15mm。翻转置35℃孵育箱中18~24h，最多2只叠放在一起。结果的测量应使用带表卡尺或精确度达1/10mm的其它量具。

质控菌株  质控菌株有：大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218（用于β内酰胺酶抑制剂复合制剂）；金黄色葡萄球菌ATCC25923；粪肠球菌ATCC29212；铜绿假单胞菌ATCC27853；流感嗜血杆菌（用于HTM培养基）ATCC49247、49766；淋病奈瑟菌（用于GC琼脂）ATCC49226；肺炎链球菌（用于5%羊血MH琼脂）ATCC49619。

抑菌环的质控范围  每一种含药纸片对标准质控菌株测定的结果应符合规定的抑菌环大小范围。这些抑菌环范围有95%的可信区间，亦即在连续20个试验的结果中只能≤1个结果超出表中所列的范围，有一个以上的结果超出即是失控，需要寻找原因并纠正。

质控测定次数  每批新的MH琼脂和含药纸片必须用质控菌株进行检测。每天与临床标本一起测定质控菌株以监控整个操作过程。NCCLS规定只有在符合以下条件时才可减少测定次数：

与常规标本一起连续测定质控菌株30日；

每种药物与相应的每种细菌的30个抑菌环直径只有<3个结果超出规定的范围。

达到以上要求以后，可执行每周一次检测。如发现有一个不符合的结果，应立即寻找原因，如果发现诸如质控菌株错误、含药纸片种类错误或标准菌株被污染等明显的错误，加以纠正后重新测定；如果不能发现原因，则须立即改为每日检测，直至问题解决。

纸片扩散法常见的错误原因有：质控结果记录错误；量取读数错误；标准菌株被污染或其它改变；接种的菌悬液浓度不当；麦氏浊度标准管未摇匀或已过期失效；孵育温度或气体环境不正确；MH培养基质量问题；含药纸片失效。

2）稀释法的质量控制

培养基  MH肉汤pH为7.2~7.4， Ca²⁺浓度25mg/L，Mg²⁺ 10 mg/L~12.5mg/L。可用铜绿假单胞菌ATCC27853株对庆大霉素的MIC测定值比规定的预期值低。则应添加Ca²⁺、Mg²⁺。每一批新配制的培养基均应用标准菌株进行测定，MIC值应符合规定。

抗生素  抗生素的标准品或参考品可来自国家权威鉴定机构，如中国药品生物制品鉴定所，或来自生产厂商提供的标明效价的标准品或参考品。

接种量  最终测试浓度为5×10⁵/ml，微量稀释法为5×10⁴/ml。

质控菌株  用于稀释法的质控菌株有：金黄色葡萄球菌ATCC29213、43300；粪肠球菌ATCC29212、51299；肺炎链球菌ATCC49619；大肠埃希菌ATCC25922、35218；铜绿假单胞菌ATCC27853；流感嗜血杆菌ATCC49247、49766；淋病奈瑟菌ATCC49226。

（6）仪器

1）灭菌器  最好在灭菌器装上温度记录装置，或用生物指示剂嗜热脂肪芽胞杆菌（Bacillas  Stearothermophilus）ATCC7953、12980的培养液或菌片（含菌量为5×10⁶cfu/片），化学指示剂如变色的指示带等监视灭菌效果。环氧乙烷消毒器应使用枯草杆菌（Bacillus subtilis ATCC9372）为生物指示剂。对新使用的灭菌器必须进行灭菌性能检测。以后定期（每月一次）检测。对大容量的灭菌器应在不同部位放置灭菌指示物。

2）厌氧罐或厌氧箱  用美蓝或刃天青作为指示剂，无氧时均无色。也可用诺维梭菌作为生物指示剂进行生长试验。

3）生物安全柜若须更换滤网，则须由专门技术人员进行。紫外线必须有使用记录，每三个月检查一次性能。

4）细菌培养仪： 对每批号培养瓶须进行生长试验。应在有效期内使用。对仪器的每个瓶位须定期进行校正。

5）微生物鉴定仪： 应及时更新系统操作软件。定期清洁仪器的探测部位，并用标准模板进行校正。用标准菌株对每批号的鉴定卡、条、板进行一次测定，并核对每个反应和药敏试验的结果。

6）标准菌株的来源和保存

标准菌株的来源  可来源于专门的机构，如我国的卫生部药物生物制品鉴定所菌种保藏中心，美国菌种保藏中心（ATCC）等。各级临床检验中心下发的质控菌株也可作为实验室质控用的具有一定特征的标准菌株。

标准菌株的保存  一般保存法：将细菌种于半固体培养基中，35℃培养18~24h后封盖1cm厚的无菌石蜡油，置4℃保存。适用于肠杆菌科等细菌的保存；对链球菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌在血平板上或血清培养基中移种培养。由于细菌经多次移种，性状可能发生变异。冷冻干燥法是最可靠的菌种保藏方法，它具有不改变菌种性状和保存时间长等优点。

2. 室间质量控制评价

室间质量控制包括一般性检查项目、熟练程度的考核、盲点试验、质控结果的分析与评价。

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