伤寒、副伤寒沙门菌感染

一、细菌的传播与致病
　伤寒、副伤寒沙门菌感染主要是通过消化道传播，少部分也可通过微生物或感染性材料的胃肠道外接种传播。伤寒由伤寒沙门菌引起，副伤寒由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。沙门菌还可引起胃肠炎和败血症。伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。伤寒沙门菌入侵肠黏膜，经淋巴管进入肠道淋因组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段属潜伏期，患者无症状。伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状(相当于初期)。病程第2～3 周, 伤寒沙门菌继续随血流播散全身，经胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒沙门菌，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变。在所有肠道病原感染中，伤寒沙门菌(Salmonella typhi)感染是最严重的，伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素。但伤寒持续发热的发生机制则主要是由于病灶中的单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原所致。随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。副伤寒致病机制与伤寒类似。
　从临床表现上看伤寒的潜伏期为7~23d，一般为10~14d。病程第1周，起病大多缓慢。发热，常伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈梯形上升，可在 5~7d 内高达39~40℃。病程第2~3周常出现伤寒的典型表现，如高热、稽留热持续10~14d；出现明显食欲不振、腹部不适、腹胀、便秘、腹泻等消化道症状；尚可出现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退等神经系
　统症状，重者可出现谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现；常有相对缓脉或有重脉；肝脾肿大；部分患者于病程7~13d皮肤出现淡红色玫瑰疹。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。病程第3~4周体温出现波动，并开始逐步下降。病程第5周体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。
　副伤寒甲、乙潜伏期为2~15d，一般在 8~10d。起病时可有急性胃肠炎症状，如腹痛、呕吐、腹泻等。2~3d后出现发热等伤寒临床表现，胃肠炎症状减轻。弛张型发热较多见，每天波动大，热程较短(副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2 周)，毒血症状较轻，但胃肠症状明显(副伤寒乙尤为多见)。玫瑰疹出现转早、较多、较大，颜色较深。
　副伤寒丙临床表现复杂，起病急，体温上升快，不规则热型，常伴寒战。主要表现为败血症型，其次为伤寒或胃肠炎型。热程一般约2~3周。
二、细菌的生物学特性
　伤寒、副伤寒甲乙丙均属于肠杆菌科、沙门菌属，为革兰氏阴性直杆菌，大小0.7~1.5μm×2.0~5.0μm，多具有周鞭毛，能运动，无芽胞无荚膜。
　兼性厌氧，最适的生长温度为35~37℃，Ph6.8~7.8。它们对营养的要求不高，普通培养基即可生长出圆形、光滑、湿润、半透明边缘整齐的菌落，但沙门菌经人工传代后会从光滑型菌落逐步过渡为粗燥型菌落。不发酵乳糖，在SS琼脂平板上形成的菌落中心呈黑色。
　伤寒和副伤寒甲乙丙具有的抗原结构包括菌体抗原(O)、鞭毛抗原(H)及表面抗原。O抗原具有耐热性，能耐受100℃2.5h，它是分群的依据，其刺激机体产生的抗体以IgM为主，能够与相应的抗血清反应表现出颗粒状凝集；H抗原为不稳定的蛋
白质抗原，加热或用乙醇处理均会被破坏。沙门菌的H抗原有两个相，第一相特异性较高，在种间不同。第二相为非特异相，为沙门菌属共有。H抗原是定型的依据，其刺激机体产生的抗体以IgG为主，与相应的抗血清反应表现为絮状沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三种，Vi抗原不耐热，加热60℃30min或经石炭酸处理即可破坏，经人工培养基传代后也易失活。新分离的伤寒以及副伤寒丙沙门菌常带有此抗原，它位于菌体的最表层，有抗吞噬及保护细菌免受相应抗体补体的溶菌作用，
　当Vi抗原存在时可用于分型，但它也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应，必须在血清学鉴定时加以注意；M抗原又称粘液抗原，虽不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应；5抗原可被1mol/L的盐酸所破坏，属于一种表面抗原。
　沙门菌的抵抗力都不强，加热60℃15~20min即被杀死。在水中可存活2~3周，粪便中可存活1~2个月，它们对胆盐和煌绿等染料有抵抗力，可以此制备选择性培养基。
三、细菌的实验室检查及其它检查
1.血常规　白细胞数一般在(3~5)×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。
2.病原菌培养　血培养为最常用的确诊依据。伤寒病程第1~2周的阳性率最高(80%~90%)，第3周约为50%，第4周后不易检出。由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。粪便培养于伤寒第3~4周的阳性率较高。尿培养早期常为阴性，伤寒病程第3~4周有时可获阳性结
果。十二指肠引流胆汁培养操作不便，病者不适，很少应用。玫瑰疹吸取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。
3.肥达(Widal)反应　通常在病后1周左右出现抗体，第3~4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月。有少数患者抗体阳性较迟出现，或者抗体效价水平较低。约有10%~30%患者肥达反应始终为阴性。“O”抗原为伤寒沙门菌
4.和副伤寒甲、乙、丙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别四种不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原(“H”、“A”、“B”、“C”)不同，可从四者的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1:80及“H”、“A”、“B”、“C”抗体在1:160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。通过每5~7日复检1次，若效价逐渐上升，价值较大。若只有“O”抗体上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗体不上升，可能是发病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗体上升而“O”抗体不增高可能是因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H” 抗体的交叉反应。
5.其它检查：一些新的免疫学诊断方法检测伤寒沙门菌抗原、抗体，有助于早期诊断。PCR 技术检测伤寒沙门菌核酸，快速、敏感，但临床常规应用还有很多问题有待解决。
四、细菌的防治
　重点是加强饮食，饮水卫生和粪便管理，切断传播途径。病人和带菌者按肠道传染病隔离，直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止。沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想，口服减毒菌苗还在试用中。
1.一般治疗　患者应严格隔离，严格卧床休息，排泄物应彻底消毒。注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状的变化。注意保持口腔及皮肤清洁，还要注意变换体位，预防褥疮和肺部感染。应给予易消化、少纤维的营养丰富饮食。发热
期可给予流质或半流质饮食，多进水份，必要时静脉输液以维持足够的热量与水电解质平衡。恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。饮食恢复必须循序渐进，切忌过急。饮食不当，有可能诱发肠出血、穿孔。高热时酌用冰敷、酒精拭浴等物理降温方法。烦躁不安者可用安定等镇静剂。便秘时以生理盐水低压灌肠，或开塞露人肛，禁用泻药。腹胀时给予少糖低脂肪饮食。毒血症状严重的患者，在足量、有效的抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素减轻毒血症状，如地塞米松静脉滴注，2~4mg, 每日一次，疗程 1-3d，腹胀明显者慎用。
2. 病原治疗　喹诺酮类对伤寒沙门窗(包括耐氯霉素株)均有强大的抗菌作用，敏感率高，应列为首选药物。氧氟沙星(ofloxacin)的用法为每次剂量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或环丙沙星(ciprofloxacin)，每次0.25g，每日3~4 次。亦可使用诺氟沙星(norfloxacin)，每次口服400mg，每日3~4 次。体温正常后应继续服用10~14d。孕妇不宜应用。氯霉素对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株仍为有效药物。用法为每天1.5~2克，分3~4次口服，退热后减半，再用10~14d，总疗程约为2~3周。氯霉素治疗期间，应密切观察血象的变化，尤其是粒细胞减少症的发生。第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙门菌作用，临床应用也有良好的效果，孕妇亦可选用。头孢哌酮或头孢
他啶每日剂量2~4g，分2次静脉注射，疗程10~14d。ⅲ. 并发症治疗　肠出血者应严格卧床休息，暂禁饮食或只给少量流质。严密观察血压、脉搏、神态变化及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。使用一般止血剂，视出血量之多少，适量输入新鲜全血。肠穿孔应早期诊断，及早处理。禁食，经鼻胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。视具体情况及时手术治疗。
五、细菌的生物安全防护
　根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录(待颁布)伤寒沙门菌以及副伤寒甲乙丙沙门菌都属于三类BSL-2。主要应防止病原菌通过皮肤、黏膜和消化道的感染，若具有良好的微生物学技术和普遍的预防措施，可在开放的实验台上安全地操作含有病原体的临床标本。
1.菌株的管理 对检测出伤寒和副伤寒沙门菌的标本，还必须遵循《中华人民共和国传染病防治法》、《中国医学微生物菌种保藏管理办法》及《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定与要求对分离到的伤寒、副伤寒菌株进行保存、运送与管理。每分离出一株细菌,即建立菌株保存档案,详细记录菌株的来源,分离的时间和地点及取材病人的基本信息和流行病学基本特征;同时准备2支半固体培养基,每管倾注3.5ml半固体培养液,用接种针挑取菌落接种至半固体,37℃培养18小时。管内加入石蜡使隔绝空气,室温或4℃避光保存。一管保存在当地实验室,另一管附菌株档案送到省疾病预防控制中心,中心经过复核鉴定后按国家疾病预防控制中心的工作要求上送菌株,每次移交均填写交接记录。另外实验室应定期进行室内质控。
2.其他防护要求：
在实验室管理方面，对于有高风险的人员如免疫缺陷者，要严格限制进入；对于无特异性免疫力者应预防接种。对于针头和锐器要有警示，要用专门存放锐器的容器盛装。
(1) 实验室应有进、出实验的规定程序，应张贴生物危害的警示标识，要制定生物
安全手册和处理病原暴露事故的制度。
(2) 在个人防护上，要求穿隔离衣，出实验室时应将隔离衣脱下；在可能接触病原
时要戴一次性使用的手套；
(3) 在BSC外面进行操作时，要进行面部保护，如套口罩、眼罩、面罩等。
(4) 在实验室设施和结构上要求有可锁的门，要有泡手消毒缸和洗眼台，还要有高
压消毒器，实验室的位置应远离公共专场所；气流进入实验室后应不再循还到非实验室区域。

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