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A组β-溶血性链球菌(化脓性链球菌)是对人毒力最强的菌种,可引起咽峡炎,扁桃体炎,伤口和皮肤感染,败血症,猩红热,风湿热和肾小球肾炎.
B组β-溶血性链球菌也称无乳链球菌,可引起严重感染,特别是新生儿败血症,产后败血症,心内膜炎和细菌性关节炎.
C组和G组β-溶血性链球菌是化脓菌样链球菌,根据它们的血清型和对杆菌肽的抗性可与别的细菌鉴别.虽然动物带有该菌,但也可见于人的咽峡,肠道,阴道和皮肤,可引起严重的化脓性感染,包括咽炎,肺炎,蜂窝织炎,脓皮病,丹毒,脓疱疮,伤口感染,产科脓毒血症,新生儿败血症,心内膜炎,细菌性关节炎和链球菌后肾小球肾炎.治疗时可用青霉素,万古霉素,头孢菌素和红霉素.但最好依据药敏试验指导治疗,特别是病情十分严重,免疫受损或虚弱的病人以及感染部位有异物的病人更应按药敏试验结果进行治疗.抗菌治疗再辅以外科手术,有时有救命作用.
D组(通常为α-或γ-溶血性)链球菌包括粪肠球菌,坚忍肠球菌和屎肠球菌(以前称粪链球菌,坚忍链球菌和屎链球菌)和非肠球菌性D组链球菌,其中以牛链球菌和马链球菌最为常见.大多数人的D组链球菌感染是由粪肠球菌,屎肠球菌或牛链球菌所致.和肠球菌一样,牛链球菌常见于消化道.牛链球菌是细菌性心内膜炎的重要致病菌,特别是在肠道有肿瘤或存在其他明显病变时.牛链球菌对抗生素相对比较敏感；而肠球菌,除非细胞活性药物如青霉素,氨苄青霉素或万古霉素加氨基糖苷类如庆大霉素或链霉素联合应用,否则明显抗药.肠球菌可引起心内膜炎,尿路感染,腹内感染,蜂窝织炎,伤口感染和夹杂的菌血症.
草绿色链球菌包括5个主要菌种：变异链球菌,血链球菌,唾液链球菌,轻型链球菌和米勒链球菌.后者又可进一步分为3个亚种：群集链球菌(S.constellatus),中间链球菌和咽峡炎链球菌.对它们的分类和鉴定仍有分歧.有的虽定为α-溶血性,但实际上是γ-溶血性,而且其中很多细菌是不能归入此类的.口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更强的细菌,如假单胞菌属或肠道细菌的集落方面似乎起着重要作用.大多数草绿色链球菌易被血清溶解,因此不产生外毒素或传统的毒力因子,但它们是细菌性心内膜炎的重要原因,因为它们能粘附于心脏瓣膜,特别是有瓣膜病的人.米勒链球菌的溶血性,微需氧性或厌氧性是变化不定的,在身体任何部位有产生严重入侵性感染或脓肿的倾向.
鱼链球菌(S.iniae)是一种鱼的病原体,它可引起在操作活鱼或新鲜杀死的鱼(通常是tilapia鱼或鲑鱼)时受伤者发生蜂窝织炎暴发和入侵性感染.
症状和体征
链球菌感染可分为3类：(1)带菌状态,病人带有链球菌而无明显可见的感染；(2)急性感染,常为化脓性,由链球菌入侵组织所致；(3)迟发性非化脓性并发症,大多在明显的临床链球菌感染后约2周才发生,但感染也可能是无症状的,感染后出现该并发症的间隔时间大于2周.
原发或继发感染可通过受累组织沿淋巴管扩展到区域淋巴结；也可产生菌血症.化脓的发生取决于感染的严重性和组织的易感性.
急性感染的症状和体征取决于受累的组织,细菌,宿主的状态和宿主的应答
链球菌性咽峡炎是一种最常见的链球菌性疾病,由A组β-溶血性链球菌在咽峡部的原发性感染所致.约20%A组链球菌感染的病人有喉痛,发热,咽部发红和扁桃体化脓性渗出.其余的可无症状,或只有发热或轻度喉痛(类似病毒性咽峡炎),或有头痛,不适,恶心,呕吐,心动过速等非特异性症状.儿童可发生惊厥.颈部和颌下淋巴结可肿大并有触痛.＜4岁儿童常有鼻溢,有时此为唯一症状.咳嗽,咽炎和鼻不通气不是链球菌咽部感染的特征,这些症状的出现提示有其他原因(通常是病毒性或变态反应性)或同时存在并发症.确诊有赖于后述的实验技术.
猩红热今日已不常见,可能因抗生素治疗防止了感染的进展和流行的发生之故.猩红热由A组链球菌株所致(偶尔也可是其他菌株),该菌株可产生红疹毒素而导致弥漫性桃红色皮疹的出现,但压之即泛白,这种皮疹在腹部,侧胸部最明显,在皮肤皱褶处呈暗红色线条状(Pastia线),口周呈苍白圈.草莓舌(在鲜红舌苔上有发炎的乳头突出)也可发生,但必须与中毒性休克和Kawasaki综合征区别.退热后,以前发红的皮肤表层常脱屑.其他症状与链球菌性咽峡炎相似.猩红热的病程和处理也与其他A组链球菌感染相同.
链球菌性脓皮病的细菌性感染中讨论,本病也可被金黄色葡萄球菌引起.
链球菌性中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌引起的中毒性休克综合征相似,它归因于能产致热外毒素的A组β-溶血性链球菌菌株.病人常常是健康的儿童或患有皮肤或软组织感染的成人.
实验室检查
急性感染时,血沉通常＞50mm/h,白细胞计数约12000~20000/μl,嗜中性白细胞占75%~90%,其中很多为幼稚型.除发热所致的蛋白尿等外,尿液一般无特殊变化.
将取自感染部位的标本置于羊血琼脂皿内孵育过夜可发现链球菌,也可用荧光抗体染色立即检查A组链球菌.荧光法可不用血清学试验来鉴别A组菌与其他β-溶血性链球菌,但与溶血性葡萄球菌常发生假阳性.还有很多其他价廉的试验可用于检测喉拭标本中的A组链球菌.
测定恢复期血清中的抗链球菌抗体可间接证实感染.但确诊需连续系列标本检测显示抗体滴度的新近变化,因为1次高滴度可能由很久以前感染所致.但采血标本不必多于每2周1次,每2个月1次即可.显著的抗体滴度升高(或降低)至少跨越两个稀释度.感染者中仅75%~80%的病例有抗链球菌溶血素O(ASO)滴度升高；对困难病例还可应用其他试验中的任何一种(抗透明质酸酶,抗脱氧核糖核酸酶B,抗烟酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗链激酶).有症状的链球菌性咽峡炎在头??应的程度也可能降低.链球菌性脓皮病患者通常无明显的ASO反应.
预后和治疗
链球菌引起的败血症,产褥期败血症,心内膜炎和肺炎仍是严重的并发症,若细菌是多耐药菌株则尤为严重.虽然A组链球菌和草绿色链球菌对青霉素都敏感,但肠球菌却有相当的耐药性,故治疗除青霉素,氨卞青霉素或万古霉素外,还需加用氨基糖苷类.肠球菌可能对高浓度的万古霉素,庆大霉素和其他氨基糖苷类有耐药性,并且用青霉素或万古霉素无协同杀菌作用.虽有几种新药尚在研究,但至今对这类菌株尚无可靠疗法.
原发性咽峡部A组链球菌感染,包括猩红热,一般是自限性的.抗生素可缩短幼儿,特别是猩红热患儿的病程,但对青少年或成人的症状无多大作用.抗生素有助于预防局部化脓性并发症,如扁桃体周围脓肿,中耳炎,副鼻窦炎和乳突炎；最重要的是它们能防止非化脓性并发症(如风湿热),而在未治的感染病例可能出现这种并发症.
青霉素是治疗确诊的A组链球菌感染的首选药物,单剂苄星青霉素G肌注(＜27.3kg的幼儿,600000u或50000u/kg；青少年或成人,120万u)一般已足够.若病人能按医嘱服药可用口服青霉素Ⅴ：至少青霉素Ⅴ125~250mg每日服3~4次(儿童为每日25~50mg/kg,分3~4次服).对不能按医嘱服药或无法服药的病人,可改用普鲁卡因青霉素3次注射疗法,分别在第1,第4和第7日肌注60万u(儿童剂量为50000u/kg).这种注射疗法通常没有苄星青霉素那样痛.
若青霉素禁用,则可改用红霉素250mg每日4次或克林霉素300mg每日3次连服10日.已发现A组链球菌对大环内酯如红霉素,克林霉素,克拉霉素和阿齐霉素的耐药性；TMP-SMZ,大多数氟喹诺酮类和四环素类均不可靠.患有慢性扁桃体炎复发的小儿可用克林霉素(每日20mg/kg分3或4次服),可能因为该药对伴存的扁桃体隐窝内产青霉素酶厌氧菌(该菌可使青霉素G失效)感染有良好的疗效.磺胺嘧啶虽可用于预防链球菌感染,但它只有抑菌作用,故不宜用于已确诊的感染.
在获得细菌学鉴定前,抗链球菌治疗常可暂缓1~2日而不会增加发生并发症的危险.但当感染可疑并且化验用标本已获取后,常可开始口服青霉素.若化验结果阴性则可停止治疗,若化验结果阳性则可继续口服治疗或改用注射药物.
其他症状(如喉痛,头痛,发热)可用镇痛药或退热药治疗.不需卧床休息和隔离.密切接触后有症状的人或有链球菌后并发症病史的人应检查链球菌.
耐万古霉素,庆大霉素和链霉素的肠球菌在很多医院日益增多,因为它们能抗高浓度的氨基糖苷类,细胞壁活性β-内酰胺类(如青霉素G和氨苄青霉素),糖肽类(如万古霉素和游壁菌素),故这些肠球菌已成为严重而难治性感染的重要原因,尤其在医院内更为常见.耐万古霉素肠球菌引起的严重感染,特别是心内膜炎,常无可靠有效的治疗.应采用严格的隔离技术.最近已发现耐万古霉素的牛链球菌菌株,但所幸的是它们对青霉素和氨基糖苷仍是敏感的.大多数草绿色链球菌对青霉素G高度敏感,然而因能产生结合青霉素的变性蛋白,故对氨基糖苷类和β-内酰胺类具有耐药性,这已成为很多国家关心的问题.因此在选择治疗时敏感试验十分重要.
