革兰氏阳性球菌感染——肺炎球菌感染

       肺炎链球菌(以前称肺炎双球菌)是一种革兰氏阳性的荚膜双球菌,球菌之间的相邻面是圆形的,两端尖而呈柳叶刀状.有时呈短链排列,在老的培养基中或脓性渗出物中某些细菌可染成革兰氏阴性.在亚甲蓝染色的血片中可见其荚膜,荚膜由多糖复合物组成并决定其血清型,且与毒力及致病性相关.血清型＞85型.

       Neufeld反应是测定血清型的最佳方法,在该法测试中用型特异性兔抗血清可使细菌的荚膜肿胀.诊断用的某些型特异性的多价抗血清可在市场买到或从疾病控制中心得到,还可从哥本哈根的丹麦血清研究所得所有各种抗血清.也可用特异性凝集反应或特异性抗血清免疫电泳测血清型.用免疫对流电泳鉴定血清或其他体液中的型特异性抗肺炎球菌抗体.

      肺炎球菌严重感染时最常见的血清型,成人为第1,3,4,7,8和12型；婴儿和儿童为第6,14,19和23型.但这种模式正在慢慢地变化着,部分原因与广泛应用多价疫苗有关.

       肺炎球菌感染的恢复常与出现型特异性循环抗体相关.

       流行病学

       肺炎球菌常栖身于人的呼吸道,特别在冬季或早春,人群中标本采样培养阳性率可高达50%.细菌通过飞沫在人与人之间传播.病人一般不需要隔离,但若细菌对青霉素高度耐药,则隔离似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚为罕见.

      最容易发生严重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多发性骨髓瘤,脾切除,其他严重衰弱的疾病或免疫缺陷以及镰状细胞性贫血患者.慢性支气管炎或普通呼吸道病毒,特别是流感病毒所引起的呼吸道上皮损害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新几内亚的金矿和钻石矿的矿工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.

      肺炎球菌引起的疾病

      肺炎是肺炎球菌引起的最常见的严重感染.通常是大叶性的,但常可表现为支气管肺炎或气管支气管炎而无明显的界限清楚的肺实质受累.

       ＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并发脓胸,渗出液可自行吸收或在治疗肺炎过程中吸收；但有时可变厚或纤维脓性而形成小腔,需手术引流.

      婴儿(新生儿期后)和儿童的急性中耳炎中约50%由肺炎球菌引起.多数人群中约1/3的儿童在出生后2岁之内有过肺炎球菌性中耳炎的急性发作,肺炎球菌所致的复发性中耳炎也很常见.在抗生素问世前,中耳炎并发乳突炎,脑膜炎和侧窦血栓形成相当常见,但现在已很罕见.

      肺炎球菌可感染副鼻窦,筛窦和蝶窦,感染可漫延至脑膜而引起细菌性脑膜炎,副鼻窦炎可变成慢性并可成为多种细菌感染.

      肺炎球菌是各年龄组中急性化脓性脑膜炎最常见的病原菌之一.肺炎球菌性脑膜炎可继发于其他病灶(特别是肺炎)所致的菌血症,耳部,乳突或副鼻窦(特别是筛窦和蝶窦)感染,以及累及上述副鼻窦及筛板的颅底骨折.

       菌血症可伴有急性肺炎球菌性肺炎,脑膜炎,心内膜炎或副鼻窦,内耳或乳突感染.在正常病人的一次单纯性发热或病毒性上呼吸道感染(感冒)过程中也可发生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血症可能是一种原发性感染.

      肺炎球菌性心内膜炎可由菌血症所致,甚至以前没有瓣膜性心脏病的人也可发生.可出现新的杂音或产生腐蚀性瓣膜病变使之突然破裂或穿孔,迅速导致进行性心力衰竭.偶尔可没有改变的杂音,瘀斑或栓塞现象而死亡.超声图检查可发现瓣膜病变和赘生物.

      肺炎球菌性关节炎是一种不常见的急性化脓性关节炎,它通常是别处病灶所致的菌血症的并发症.其临床特征和治疗与其他革兰氏阳性球菌所致的化脓性关节炎类似.通常用抽吸的化脓性滑膜液直接涂片或作细菌培养,可查到肺炎球菌.

      肺炎球菌性腹膜炎罕见,本病最常见于年轻妇女,可能系经阴道通过输卵管上行性感染所致；在肾病综合征的患者也较常见.症状与其他原因所致的急性细菌性腹膜炎相似,用青霉素治疗很快见效.

      预防

      市场上有害的多价多糖疫苗能抗23种血清型的肺炎球菌,占严重肺炎球菌感染的＞80%.这种疫苗所诱发产生的抗体能抗大多数＞2岁的儿童和大多数成人中几乎所有23种血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血症感染降低80%,死亡率降低40%.对＜2岁儿童的免疫原性和保护作用尚不清楚,但新的正在开发的疫苗制剂有可能解决此问题.推荐剂量为0.5ml,很少有副反应.保护作用一般可维持很多年,但高度易感的人,特别是患有镰状细胞贫血症的儿童,最好在5年或更长时间后复种1次疫苗.

       下列患者有接种疫苗的适应证：慢性心脏病,慢性支气管炎和支气管扩张,糖尿病和代谢性疾病,所有的老年人和需要长期监护的身体衰弱的青年人.下列患者不宜接种疫苗：孕妇,＜2岁的儿童,以前作过脾切除的病人,霍奇金病患者或任何对疫苗成分过敏的人.疫苗可预防镰状细胞贫血患者和2岁以上并在脾切除之前已接种疫苗的脾切除患者发生重症肺炎和菌血症.疫苗对并发颅底骨折的肺炎球菌性脑膜炎无预防作用.

      对功能性或解剖学上无脾的儿童,推荐持续用青霉素Ⅴ125mg口服,每日2次.

      治疗

      除非菌株耐药,大多数肺炎球菌感染的治疗宜选用青霉素G或它的一种衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青霉素G600万~1000万u/d静脉给药,或青霉素Ⅴ250~500mg(儿童：每日25~50mg/kg,1日剂分3~4次),连服5~7日,用于治疗急性肺炎球菌性中耳炎或鼻窦炎；若用于治疗关节炎最好肠外给药并且疗程再加1周.为治肺炎球菌性脑膜炎或心内膜炎,应用水溶性青霉素G2000万~4000万u/d(儿童：每日25万~40万u/kg,分剂给：每4~6小时1次)每2小时分剂给或连续静脉滴注,直至病人退热,血和脑脊液培养转为无菌后10日至2周才停药.

     高度耐青霉素,氨苄青霉素和其他β-内酰胺的菌株在世界范围内日益常见,其机制似乎归因于生长中的细胞壁新产生的青霉素结合蛋白使青霉素不能与细胞壁结合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml).中度耐药菌株可用一般剂量或高剂量青霉素G或其他β-内酰胺类治疗；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用万古霉素,头孢曲松或头孢氨噻独用或与利福平合用.用大剂量青霉素G肠外给药(成人2400万u/d静脉给药)也可获良效.至今所有耐青霉素的菌株对万古霉素均敏感,但肠外给万古霉素常不能在脑脊液中达到治疗脑膜炎所需的足够浓度(特别是当肾上腺皮质激素也应用时)；因此对脑膜炎病人,除用万古霉素外还常应加用头孢曲松或头孢氨噻和/或利福平.对头孢曲松或头孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹诺酮类药物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治疗高度耐青霉素肺炎球菌感染.

      肺炎球菌性肺炎和脓胸的治疗中的肺炎球菌性肺炎和中的胸膜积液.对青霉素过敏而患有肺炎球菌性肺炎,脑膜炎或心内膜炎病人的治疗,肺炎球菌性肺炎和中的感染性心内膜炎.对心内膜炎患者应密切注意杂音变化的证据和突然发生的或进行性的心力衰竭,后者需要迅速的外科处理.

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