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微生物耐药性的预防和遏制



录入时间:2012-1-17 16:35:09 来源:互联网

    抗菌药耐药性是一种自然的生物学现象,是细菌等微生物受到抗菌物药使用的选择性压力的反应。最主要的办法是预防感染,其后才是遏制问题。自从抗菌药使用以来,它就促使了耐药性的产生,因此,任何遏制战略都应该归结于尽量减少抗菌药物不必要、不适当或者不合理的使用。

    对于药耐药性的产生,医院是一重要环节,因为高度易感染病人常常需要延长抗菌药治疗,并出现交叉感染的问题。每家医院都应该遏制和控制多重耐药菌的高发比例,有效的控制医院感染,具体的做法是:

    (1)建立良好的微生物实验室,并发挥其诊断服务的重要作用。(2)加强抗菌药物处方的管理,限制抗菌药临床适应证范围。(3)预防多重耐药菌在院内的传播,加强院内感染的控制。(4)提高患者正确使用抗菌药的认识,即抗菌药不能随便用。用抗菌药来对付感冒,基本上是没有用的。(5)抗菌药使用的原则是能用窄谱的就不用广谱的,能用低级的就不用高级的,用一种能解决问题的就不要几种联合用。(6)一般情况下,不要为了预防而使用抗菌药,特别是广谱抗菌药。还要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素,不要把这些抗菌药配成液体冲洗伤口,避免诱发耐药细菌的产生。(7)严格控制抗生素的预防使用和非医疗中农、林、牧、副、渔以及饲料的抗生素使用。(8)采取限用策略,如轮作制,即将某些抗菌药停用一段时期后再用,以恢复细菌对药物的敏感性。(9)根据药效学/药动学(PK/PD)特征制订方案等。

    抗菌药分为浓度依赖型和时间依赖型二种类型,所以在根据PK/PD参数制订给药方案时,也有较大的不同。浓度依赖型抗菌药,浓度越高杀菌力越强,如喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B和甲硝唑等。其药效学参数是:24h药物浓度时间曲线下面积(AUC)/MIC,即AUIC>125~250时不但起效快,且能有效地杀灭细菌和抑制耐药菌株产生,临床有效率可达>90%,故应该大剂量每日1次给药。以及血清药物峰浓度(Cmax)/MIC的比值>8~12。如氨基糖苷类为每日1次,喹诺酮类为每日1~2次为宜。研究表明,如果喹诺酮类的AUIC>100时,细菌即使未被清除,其对药物的敏感率仍维持在90%以上;倘若AUIC<100,则耐药菌会逐日增加,最终细菌几乎全部耐药。

    时间依赖型抗菌药,包括青霉素类、头孢类和大环内酯类的多数品种。其Cmax相对不重要,而药物浓度维持在MIC以上的时间对预测杀菌力更为重要。时间依赖型抗菌药要求血清药物浓度大于最低抑菌浓度(T>MIC),其持续时间应超过给药间期的40%~50%。不同菌种要求给药间隔时间的百分比不同。头孢菌素类的最佳疗效为T>MIC 60%~70%,青霉素为50%。所以,时间依赖型抗菌药需要每日多次给药,或持续滴注,以维持MIC在间隔时间的50%~60%内,避免诱发耐药细菌的产生。

    根据药物的PK/PD参数制定给药方案,以MIC为依据的抗菌治疗策略,除了有效地消除感染外,对阻止耐药突变菌株被选择而导致耐药率上升有着重要作用。近年来在对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和结核杆菌等的研究中,提出了防“突变浓度”(MPC)、关闭或缩小“突变选择窗”(MSW),最大限度的延长MSW的新概念。所谓MSW就是MPC与MIC之间的范围,即以MPC为上限,以MIC为下限的浓度范围。MPC是防止耐药突变菌株被选择所需的最低抗菌药物浓度,或是抗菌药物的阈值浓度,即耐药菌株突变折点。

    MSW为可产生耐药菌株的范围,MSW越宽越可能筛选出耐药菌株,MSW越窄,产生耐药菌株的可能性就越小。如药物浓度仅仅大于MIC,容易选择耐药菌株。为此,欲防止耐药菌株产生,在选择药物时,应选择药物浓度既高于MIC,又高于MPC的药物,这样就可关闭MSW,既能杀灭细菌,又能防止细菌耐药。研究证实,氟喹诺酮类的MPC一般保持在MIC的7倍以上,就可避免选择出耐药菌。如莫西沙星的AUC/MIC之比是加替沙星的2倍,是左氧氟沙星的6倍。所以治疗药物浓度高于MPC,不仅可以获得成功的治疗,而且不会出现耐药突变。凡是MPC低、MSW窄的药物是最理想的抗菌药物,或者药物在MSW以上的时间越长越好,如莫西沙星在MSW以上的时间长达24h,吉米沙星为14h,加替沙星为6h,左氧氟沙星只有3h。

    细菌耐药性是细菌进化过程的自然界规律,也是病原微生物与抗菌药物之间永恒的矛盾。人类要想减少病原微生物对自身健康的威胁,必须制定和采取合理使用抗菌药物的严格措施,包括研究开发新药、制定管理法规和提高用药水平等。避免人类被迫回到抗菌药物前的年代。

 

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