在2007年美国血液病学会（ASH）年会上，促血小板生成剂治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）成为出凝血领域的热点话题。在继续教育讲座中，美国纽约长老会医院Bussel就此做了较系统的介绍，另有十余项相关研究以会议报告和摘要的形式进行了交流。
  
        背景：ITP治疗沿革
  
        长期以来，特发性血小板减少性紫癜（ITP）一直被定义为因循环抗血小板自身抗体加速血小板破坏而导致的自身免疫病。因此，治疗ITP主要立足于抑制血小板破坏，首选糖皮质激素治疗，无效者行脾切除，若两者均无效，则视为难治性ITP。1996年，ASH的ITP诊疗指南推荐将静脉免疫球蛋白（IVIG）、静脉抗D球蛋白（IV  anti-D）、切除副脾、大剂量糖皮质激素、雄激素和其他免疫抑制剂用于难治性ITP的治疗。近10年来，又先后加上了利妥昔单抗（抗CD20单抗）和其他一些新的免疫抑制剂，但疗效大多不满意。实际上，多数慢性ITP患者骨髓中存在巨核细胞增多伴成熟障碍。最近研究证实，ITP时血小板生成减少，而患者血中血小板生成素（TPO）水平并因此而增加。另外，自身抗体介导下，巨核细胞受损并降低了对TPO的反应性。因此，TPO及其受体激动剂有望成为慢性ITP的治疗新选择。
  
        促血小板生成剂治疗ITP发展历程
  
        体内天然的血小板生成素（TPO）可与巨核细胞的血小板生成素受体（TPOR）c-mpl结合，调节巨核细胞分化和血小板生成。1994年TPO得以克隆后，第一代促血小板生成剂随即研制成功，并很快进入临床试验，受试者为接受化疗的肿瘤患者和正常献血人员。此后不久，免疫原低、分子量小的第二代促血小板生成剂——TPOR激动剂问世。
  
        第一代制剂主要有两种，一是在大肠杆菌中表达且经聚聚乙二醇（PEG）修饰的重组人巨核细胞生长和发育因子（PEG- rhMGDF），二是在中国仓鼠卵巢细胞中表达的全长糖基化重组人血小板生成素（rhTPO）。国外没有第一代促血小板生成剂治疗慢性ITP的大宗病例报告。由于Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现PEG-rhMGDF给药后可产生中和性抗体，能与内源性TPO起交叉反应并导致持久性血小板减少，美国已停止对其进行临床试验。由于多种原因，美国在完成rhTPOⅠ/Ⅱ期临床试验后也驻足不前。目前全球仅在中国有rhTPO上市。国内一项多中心开放试验表明，rhTPO治疗成人慢性难治性ITP（病程>6个月，正规糖皮质激素+达那唑、免疫抑制剂治疗或脾切除无效，血小板计数<30×109/L），近期有效（血小板升至50×109/L或较原水平升高30×109/L以上）率为85.3%（70/82例）。该研究组现正在进行多中心随机对照试验。第二代促血小板生成剂中，只有AMG  531和eltrombopag完成了Ⅲ期临床试验。
  
        AMG  531临床试验结果
  
        AMG  531结构中含有能与TPOR结合的四肽结构域。在美国麻省总医院Kuter等完成的Ⅲ期临床试验中，62例未切脾的慢性ITP患者（血小板基础值平均为18.3×109/L）随机分入AMG  531组和安慰剂组。AMG  531组用药剂量为从每周一次 1  μg/kg起酌情调整剂量，共给药24周，血小板计数目标值为（50~200）×109/L。AMG  531组和安慰剂组的持续有效（疗程后8周内血小板计数≥50×109/L的持续时间≥6周）率分别为61%和4.8%（P<0.0001），总有效率（持续有效率+短期有效率）分别为 87.8%和14.3%，需其他解救治疗的比例分别为17.1%和61.9%（P=0.0004）。无严重不良事件发生，未检测到抗TPO和抗 AMG  531中和性抗体。
  
        另一项试验结果由美国华盛顿大学Gernsheimer报告。63例脾切除后慢性ITP患者的分组、治疗方案和疗效判断标准同上一试验。AMG  531组的总有效率为78%，持续有效率为38%。1例患者发生血栓，1例患者出现骨髓网状纤维化。安慰剂组治疗均无效。
  
        此外，  Bussel以摘要形式报告了AMG  531治疗的长期安全性和有效性结果。共136例患者入组， AMG  531起始剂量为1  μg/kg，根据血小板反应调整剂量。22例患者用药已超过96周，最长达122周。常见不良事件为头痛（31%）、乏力（24%）、腹泻（24%）、鼻衄（23%）、鼻咽炎（21%）和关节痛（20%），发生率与剂量无显著相关性。11例患者发生严重不良事件，其中值得注意的是：骨髓网状纤维化4例，停药后网状纤维增生减退；血栓3例，其中1例为颅内血栓伴视乳头水肿和短暂性失明。1例患者出现抗AMG  531中和性抗体，但与TPO无交叉反应，停药4个月后抗体转阴。112例（82%）患者治疗有效（血小板计数≥50×109/L，且较基础值升高至少1倍）。中位起效时间为2周，自试验开始4周起，每周处于有效标准内的患者比例稳定在52%~73%。原先合用的其他治疗药物大多停用或减量。
  
        Eltrombopag有效性和安全性数据
  
        Eltrombopag是一种口服的小分子TPOR激动剂。Bussel等在118例成人慢性难治性ITP患者  （血小板计数≤30×109/L，50%接受过脾切除）中进行了一项随机对照试验。患者分为30  mg、50  mg和75  mg三个 eltrombopag剂量组，均每日空腹服用该药一次。治疗有效标准为接受治疗6周后血小板计数≥50×109/L。Eltrombopag三个剂量组的有效率分别为28%、70%和81%，第43天血小板计数中位值分别为26×109/L、128×109/L和183  ×109/L。安慰剂组的有效率仅为11%，第43天的血小板计数中位值为16×109/L。
  
        Bussel还以摘要报告了eltrombopag的长期安全性结果。96例患者入选试验，eltrombopag剂量为25~75  mg/d。可评估病例84例，中位治疗时间为151天。61例患者入选时血小板计数<30×109/L，其中73%有效（血小板升至≥50×109/L），16%患者至少有一次血小板计数≥400×109/L。94例患者至少服用过一次eltrombopag，32%出现与药物相关的不良事件，其中最常见的是头痛（20%）。
  
        应用前景和潜在问题
  
        除ITP外，第二代促血小板生成剂的未来应用范围还包括化疗和移植相关的血小板减少、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）等病毒相关的血小板减少、依赖血小板输注的骨髓增生异常综合征（MDS）、遗传性血小板减少症、新生儿血小板减少症和正常献血人员。
  
        需高度警惕的是，第二代促血小板生成剂有引发血栓和导致不可逆骨髓网状纤维增生的潜在危险。原因在于，此类药物不仅升高血小板计数，而且可诱导血小板活化，另外也不排除引起高凝倾向的可能。骨髓网状纤维增生可能与药物促使巨核细胞分泌某些生长因子（如转化生长因子β）相关。